Гангренозная пиодермия на руках и ногах

Общие терапевтические рекомендации

Гангренозная пиодермия — редкое состояние, и, следовательно, ни одна из рекомендованных терапевтических модальностей не изучалась в крупных рандомизированных испытаниях с плацебо-контролем. Большинство свидетельств эффективности этих терапевтических препаратов при гангренозной пиодермии основывается на ограниченных нерандомизированных исследованиях и отдельных сообщениях.

Очень важно лечить основное системное заболевание, поскольку большинство из них являются серьезными и требуют лечения. Кроме того, лечение любого ассоциированного внутреннего заболевания кишечника приводит к разрешению гангренозной пиодермии.

При гангренозной пиодермии важна также поддерживающая терапия, которая описана ниже.

Уход за раной

Базовой целью ухода за раной при гангренозной пиодермии является создание идеальных условий для содействия ее реэпителизации и закрытию, а специфическая терапия применяется для контроля воспаления, которое приводит к изъязвлению. Эти базовые принципы, касающиеся терапии ран, относятся и к язвам при гангренозной пиодермии.

Проводятся следующие мероприятия:

  • Профилактика и лечение вторичных раневых инфекций, а именно: ежедневная очистка раны стерильными солевыми и антисептическими растворами, герметичные гидроколлоидные повязки, которые защищают рану и обеспечивают кислотную среду, препятствующую росту микробов, постоянное наблюдение за раной для исключения инфекции путем взятия культуры жидкости с поверхности раны и немедленное применение местных и системных антибиотиков при первом признаке инфекции.
  • Санация дна раны: агрессивная хирургическая санация противопоказана при гангренозной пиодермии из-за патергической реакции. Поэтому необходима мягкая санация, которую обычно проводят влажными солевыми компрессами, 0,5% нитратом серебра, жидкостью Бурова, раствором перманганата калия, а также с помощью гидромассажа, гидроколлоидных повязок или гидроактивных гелей.
  • Содействие реэпителизации и закрытию раны: кроме предохранения раны от инфекции, можно также попытаться стимулировать реэпителизацию раны, повышая уровни факторов роста на ее поверхности. Этого можно добиться с помощью герметичных гидроколлоидных повязок, которые концентрируют факторы роста на поверхности раны, а также выращенных в культуре аутотрансплантатов кератиноцитов и расщепленного кожного трансплантата при одновременной специфической иммунотерапии и, кроме того, применением местных препаратов с факторами роста. В недавнем исследовании сообщалось, что использование полученной с помощью методов биотехнологии кожи в качестве вспомогательного мероприятия в ходе иммуносупрессивной терапии циклоспорином ускоряло заживление и уменьшало боль в случае быстро расширяющейся язвы голени. В течение 2 нед. язва зажила на 30-40%, а 100% реэпителизация была достигнута за 6 нед.

Купирование боли

Очаги гангренозной пиодермии очень болезненные и, хотя специфическая терапия ослабляет боль, чаще все-таки нужны немедленные мероприятия по купированию боли. К ним обычно относятся поэтапное применение анальгетиков (парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, опиоидов и их комбинаций), а также специфическая для гангренозной пиодермии гипербарическая оксигенация и, возможно, ципрогептадин.

Другие поддерживающие мероприятия

Они включают лечение анемии вследствие хронического заболевания и контроль над пирексией.

Рекомендуемые методы терапии гангренозной пиодермии

Поскольку гангренозная пиодермия является иммунологическим расстройством, специфическая терапия включает главным образом вещества, которые подавляют или модулируют иммунную систему. При гангренозной пиодермии рекомендуются кортикостероиды, вещества, ингибирующие активность нейтрофилов, иммуносупрессоры и иммуномодуляторы.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Как лечить гангренозную пиодермию» – статья из раздела Дерматология

Пиодермия гангренозная – это редкое заболевание, сопровождающееся появлением гнойных язв.

Что такое гангренозная пиодермия?

Появление язв может стать причиной развития незаживающих хронических ран. На ранних стадиях язвы напоминают укусы насекомых. Несмотря на то, что эти раны редко приводят к смерти пациента, они могут вызывать сильную боль и рубцевание тканей.

Впервые болезнь была описана в 1930 году. Согласно официальным данным, она встречается в 1 случае на 100 000 человек. Чаще всего пиодермия гангренозная развивается у людей в возрасте от 40 до 50 лет.

Существует два основных типа пиодермии:

— типичная – язвы появляются на ногах;

— атипичная – язвы появляются на руках, шее и других частях тела.

Причины и симптомы пиодермии гангренозной

Причины гангренозной пиодермии понятны не до конца. Считается, что заболевание связано с иммунной системой, поскольку у 50% пациентов обнаруживаются аутоиммунные болезни – язвенный колит, болезнь Крона, ревматоидный артрит, диабет и т.д. Также, допускается, что гангренозная пиодермия может передаваться по наследству.

В то же время, она не является заразной.

Существуют определенные факторы, повышающие риск появления язв:

— возраст и пол – гангренозная пиодермия чаще поражает женщин. Средний возраст пациентов – 40-50 лет, но болезнь может манифестировать в любом возрасте. Доля детей среди пациентов с гангренозной пиодермией составляет около 3-4%.

— ревматоидный артрит также является одним из факторов, способствующих появлению гнойных язв.

— рак крови – люди с заболеваниями крови также находятся в группе риска;

— другие заболевания – псориатический артрит, остеоартрит, печеночные заболевания (гепатит и цирроз), миеломы, красная волчанка и синдром Шегрена.

Возможные осложнения гангренозной пиодермии включают:

— потерю возможности передвигаться.

Гангренозная пиодермия начинается с небольшого раздражения кожи, напоминающего укус насекомого. Болезнь манифестирует очень быстро, и всего через несколько дней этот «укус» превращается в открытую гноящуюся рану. Как правило, язвы появляются на ногах, но при атипичной форме пиодермии они могут развиваться на любом участке вашего тела. Со временем маленькие язвы сливаются в одну большую рану.

Другие симптомы гангренозной пиодермии включают:

— боль в суставах;

Пораженные участки кожи не могут защитить организм от проникновения инфекций, микробов и паразитов, поэтому со временем к вышеперечисленным симптомам гангренозной пиодермии может добавиться жар.

Диагностика и лечение пиодермии гангренозной

Чтобы диагностировать гангренозную пиодермию, врачу нужно осмотреть рану и изучить историю болезни пациента. Не существует тестов, способных подтвердить это заболевание, но различные исследования помогут исключить другие состояния с похожими или такими же симптомами.

Анализ крови позволит исключить инфекции, проблемы с печенью и почками, а также ревматоидный артрит из списка возможных причины появления язв.

Биопсия кожи.

Колоноскопия позволит найти и подтвердить воспалительные заболевания ЖКТ, которые могли стать причиной гангренозной пиодермии.

Визуализация (КТ или МРТ) грудной клетки позволят исключить глубокую инфекцию или воспаление.

Лечение гангренозной пиодермии нацелено на уменьшение воспаления, контроль над болью и заживление ран. В зависимости от глубины и размера язв, может потребоваться несколько месяцев на то, чтобы добиться их полного заживления.

Медикаментозное лечение гангренозной пиодермии включает прием кортикостероидов. Большие дозы этих препаратов являются главным методом лечения гангренозной пиодермии. Использование больших доз кортикостероидов в течение длительного периода времени может вызвать серьезные побочные эффекты, включая потерю костной массы и высокий риск заражения. Чтобы избежать этих последствий, врачи рекомендуют постепенно уменьшать дозу, как только раны начнут заживать.

Иммуносупрессоры (такие как ингибиторы кальциневрина, циклоспорин, микофенолят и инфликсимаб) помогут уменьшить дозы кортикостероидов за счет подавления иммунной системы. Кроме того, большинству пациентов с гангренозной пиодермией выписывают обезболивающие.

Важную роль в лечении гангренозной пиодермии играет правильный уход за язвами. Их нужно покрывать увлажненными (не мокрыми и не сухими) повязками, а также, если это возможно, эластичными бинтами. Если план лечения включает прием иммуносупрессоров, следует внимательно следовать инструкциям врача, потому что подавление иммунной системы повышает риск заражения.

Если язвы слишком большие и практически не реагируют на традиционное лечение, врач может рекомендовать пересадку кожи. Это нежелательный вариант, поскольку травматизация кожи на фоне гангренозной пиодермии может вызвать появление новых язв.

В ходе операции хирург пересаживает кожу на открытые раны. Этот метод лечения возможен только в том случае, если рана больше не воспалена.

Гангренозная пиодермия — хроническое, быстро распространяющееся и тяжело протекающее кожное заболевание, характеризующееся образованием болезненных язв с подрытыми краями и гнойным некротическим отделяемым. Наиболее часто гангренозная пиодермия сочетается с системными заболеваниями, особенно при воспалительных заболеваниях кишечника или миелопролиферативных нарушениях. Синоним: phagedenisme geometrique (геометрический фагеденизм).

Классификация гангренозной пиодермии

1. Язвенная форма: классическое течение гангренозной пиодермии, сочетающееся с воспалительными заболеваниями кишечника и артритом.
2. Буллезная форма: атипичная или буллезная гангренозная пиодермия, сопутствующая острому миелобластному лейкозу, миелодисплазии и миелопролиферативным заболеваниям.
3. Пустулезная форма: стерильные пустулезные высыпания, возможна сочетание с воспалительными заболеваниями кишечника.
4. Поверхностная гранулематозная форма: локализованные вегетирующие высыпания, спровоцированные травмой (после хирургических вмешательств).

Эпидемиология гангренозной пиодермии

Возраст: дети (включая младенцев), взрослые в возрасте от 20 до 50 лет.
Пол: лица женского пола болеют чаще.
Заболеваемость: встречается редко.
Этиология: в 25-50% случаев наблюдается идиопатическая форма, предполагается, что в развитии патологического процесса играют роль иммунологические нарушения.

Анамнез гангренозной пиодермии. Острое начало, характеризующееся возникновением геморрагических пустулезных и узловых элементов, которые появляются de novo или после небольших хирургических вмешательств (патергия), в основном в области нижних конечностей.

Патофизиология гангренозной пиодермии. В основе патогенеза гангренозной пиодермии лежат иммунологические нарушения, часто отмечается сочетание с заболеваниями тонкого и толстого кишечника, артритом, парапротеинемией, множественной миеломой, лейкемией, обострением хронического гепатита, болезнью Бехчета.

Клиника гангренозной пиодермии

Тип высыпаний: папулы, пустулы, узлы, язвы с подрытыми краями.
Размер: 1-10 см.
Цвет: красный с синюшным оттенком.
Взаиморасположение: как правило, отмечаются единичные элементы, иногда сливающиеся между собой.
Локализация: преимущественно нижние конечности, также могут поражаться гениталии, ягодицы, живот, лицо.
Слизистые оболочки: редко могут возникать афты; язвы на слизистой полости рта и конъюнктиве.

Гангренозная пиодермия на руках и ногах

Общие проявления гангренозной пиодермии

— Лихорадка.
— Желудочно-кишечный тракт (30%): язвенный колит или болезнь Крона.
— Опорно-двигательный аппарат (20%): артрит.
— Показатели крови (25%): острый миелобластный лейкоз, хронический миелобластный лейкоз, волосковоклеточный лейкоз, миелодисплазия, моноклональная гаммапатия.

Дифференциальный диагноз гангренозной пиодермии проводится с фурункулом, карбункулом, целлюлитом, панникулитом, гангреной, гангренозной эктимой, атипичной микобактериальной инфекцией, клостридиальной инфекцией, бромодермой, амебиазом, вегетирующей пузырчаткой, глубокими микозами, трофической язвой, гранулематозом Вегенера.

Патогистология гангренозной пиодермии: наблюдаются неспецифические, непатогномоничные изменения: воспалительная реакция с участием нейтрофилов, застой крови, тромбоз сосудов крупного и среднего калибра, некроз, геморрагические изменения.

Течение и прогноз гангренозной пиодермии

Гангренозная пиодермия плохо поддается лечению, может протекать месяцы и даже годы. Поражения представлены некротическими изменениями и язвенными дефектами, которые могут распространяться вплоть до сухожилий и мышц. Увеличение язв в размерах может происходить в течение нескольких дней или очень медленно, при этом новые язвы могут возникать по мере заживления старых.
Реэпителизация начинается с краев язвы и заканчивается образованием атрофических рубцов.

Лечение гангренозной пиодермии

При развитии гангренозной пиодермии необходимо диагностировать сопутствующее (основное) заболевание. При кожных симптомах проводятся лечебные мероприятия, направленные на уменьшение воспаления, болезненности и способствующие заживлению.

Местное лечение при легкой степени тяжести включает очищение язвенной поверхности (0,25% раствор ацетиловой кислоты, вибрационные ванны), влажные высыхающие повязки с перманганатом калия, крем с сульфадиазином серебра, раствор кромолина натрия, никотиновый пластырь, кортикостероиды наружно или в область очага, такролимус.

При среднем или тяжелом течении наиболее эффективны пероральные кортикостероиды (преднизон, преднизолон). При устойчивости к стероидам назначаются циклоспорин или такролимус системно. Также применяются антибиотики, колхицин, инфликсимаб, дапсон, клофазимин, калия иодид, талидомид, метотрексат, аза-тиоприн, микофенолата мофетил, цикло-фосфамид, хлорамбуцил, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез.

Из-за возникновения новых поражений вследствие развития патергии в (20% случаев) следует избегать хирургической обработки ран и иссечения язв.

Гангренозная пиодермия является некротизирующим неинфекционным воспалительным кожным заболеванием, которое характеризуется быстро увеличивающимся болезненным изъязвлением, обычно на ногах. Очаги могут начаться спонтанно на месте травмы. Заболевание встречается преимущественно в возрасте от 24 до 55 лет.

Гангренозная пиодермия редко наблюдается у детей. Заболевание обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника (болезнью Крона, язвенным колитом) и ревматоидным артритом. Менее часто оно ассоциируется с активным хроническим гепатитом, моноклональной гаммопатией иммуноглобулина G, миелодисплазией, парапротеинемией, миелоидной лейкемией, миеломой и различными солидными опухолями.

Патергия (увеличение очага) при травме — характерный признак гангренозной пиодермии.

Постхирургическая гангренозная пиодермия может маскироваться под вскрытие раны или инфекцию.

Клиническая картина гангренозной пиодермии

Наиболее распространенные локализации — голени, ягодицы и живот; гангренозная пиодермия редко наблюдается на лице.

Очаг начинается с болезненного красного или тусклого пятна, папулы, пустулы, узла или пузыря. Начальный очаг часто описывают как пустулу или воспаленный красный узел, который изъязвляется, образуя болезненную, резко ограниченную язву с фиолетовыми краями и гнойным основанием. Край язвы характерно приподнят («подрыт»), фиолетового цвета, с крошечными пустулами вдоль границы очага.

Может произойти быстрое распространение язвы.

Полностью развившийся классический очаг изъязвления обычно меньше 10 см. Обычно присутствует множество очагов. Иногда очаги могут сливаться в большие язвы с кратероподобными углублениями и маленькими фистульными ходами. Это очень характерный признак заболевания.

Очаги постепенно заживают, оставляя рубцы неправильной, решетчатой или звездчатой формы. Имеются четыре гистологических варианта гангренозной пиодермии:

  1. пустулезная,
  2. буллезная,
  3. язвенная,
  4. вегетативная формы.

Каждый из них может сосуществовать у одного и того же пациента, а очаг может развиваться из одного варианта в другой.

Возможна гангренозная пиодермия без воспалительного заболевания кишечника в анамнезе, но это наиболее распространенная ассоциация, и при постановке нового диагноза гангренозной пиодермии пациентов следует обследовать на наличие такого заболевания, даже если симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта отсутствуют.

Язвы гангренозной пиодермии часто сопровождают артрит. Большинство случаев гангренозной пиодермии, которая ассоциируется со злокачественными заболеваниями внутренних органов, вызваны уже распознанным видом рака, но если внутреннее злокачественное заболевание не очевидно с самого начала, необходимо провести обследование с целью его обнаружения.

Диагностика гангренозной пиодермии

Дифференциация с другими заболеваниями, вызывающими язвы, весьма затруднена. Злокачественные заболевания могут проявляться язвами с точно таким же внешним видом. Поэтому оправдано назначение биопсии.

Гистологическое исследование при гангренозной пиодермии не всегда бывает диагностическим. Электрофорез сывороточного белка проводят в поисках гаммапатии. Имеются характерные изменения на прогрессирующей границе очага, такие как геморрагия, некроз, васкулит и коагуляция. Присутствует массивный воспалительный клеточный инфильтрат из нейтрофилов и других типов клеток.

Следует провести поиск ассоциированных заболеваний и инфекций.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями:

  • Инфицированная язва (Mycobacteria, сифилис, глубокий микоз, Clostridium).
  • Синдром Свита.
  • Болезнь Бехчета.
  • Системный васкулит (особенно гранулематоз Вегенера).
  • Укус паука.

Лечение гангренозной пиодермии

В тяжелых случаях гангренозной пиодермии может потребоваться госпитализация. Часто бывает необходимость в аналгезии. Большинству пациентов требуется комбинационная терапия с применением множества иммуносупрессивных препаратов для достижения контроля над заболеванием.

Высокие дозы системных стероидов (1 -3 мг/кг), принимаемых внутрь или вводимых внутривенно (1 г/день) в течение 3-10 дней, назначаются вначале с целью попытки быстрого подавления иммунного ответа. Циклоспорин в дозе 3-5 мг/кг может быть лучшим нестероидным иммуносупрессантом для гангренозной пиодермии и может назначаться в комбинации с системными стероидами. Имеются сообщения об отдельных случаях применения дапсона, миноциклина, клофазимина и талидомида с различными результатами.

Еще одним препаратом, применяющимся при гангренозной пиодермии, является внутривенный иммуноглобулин, но он еще плохо изучен, хотя оказался эффективным у некоторых пациентов. Высокая стоимость этого лекарства ограничивает его применение.

Внутриочаговые стероиды (триамцинолон) 10- 40 мг/мл применяются в случае небольших или единичных очагов, но следуют соблюдать осторожность, чтобы не повредить кожу.

Местно применяются влажные компрессы с жидкостью Бурова или нитратом серебра 2 или 3 раза в день.

С определенным успехом применялись высокоактивные топические стероиды и мазь «Програф» 0,1%.

Течение и прогноз гангренозной пиодермии

В целом даже при адекватном лечении заболевания у многих пациентов отмечается его хроническое рецидивирующее течение. Хотя конечной целью лечения является устранение заболевания, большинство схем лечения направлены на уменьшение или замещение стероидной терапии.

«Язвы на ногах при гангренозной пиодермии» и другие статьи из раздела Общие сведения по дерматологии

, MD, University of Miami Miller School of Medicine

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (3)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

© Springer Science+Business Media

© Springer Science+Business Media

© Springer Science+Business Media

Этиология

Этиология неизвестна, но гангренозная пиодермия может быть ассоциирована с разными системными заболеваниями, включая васкулиты, гаммапатии, ревматоидный артрит, лейкемию, лимфому, инфицирование вирусом гепатита С, системную красную волчанку, саркоидоз, полиартрит, болезнь Бехчета, гнойный гидраденит и, особенно, воспалительное заболевание кишечника. Существует мнение, что развитие гангренозной пиодермии связано с патологическим иммунным ответом. Возраст большинства пациентов — от 25 до 55 лет. Она может проявляться в виде различных подтипов.

Патофизиология

Патофизиология гангренозной пиодермии недостаточно ясна, но может включать нарушение хемотаксиса нейтрофилов. При поражениях происходит чрезмерная экспрессия ИЛ-8. Изъязвления при гангренозной пиодермии примерно у 30% больных развиваются после травмы или повреждения кожи; этот процесс называют патергией.

Общие справочные материалы

Alavi A, French LE, Davis MD, et al: Pyoderma gangrenosum: An update on pathophysiology, diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 1-18, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0251-7.

Клинические проявления

Наиболее часто гангренозная пиодермия начинается с образования воспаленной эритематозной папулы, пустулы или узелка. Образование, которое на этой стадии может напоминать фурункул или укус клеща, затем очаг поражения изъязвляется и быстро увеличивается, образуя язву с отечным некротическим основанием и возвышающимися темно-красными или фиолетовыми краями. Подрытые края (т.е. потеря нижележащей поддерживающей ткани на краях) являются распространенным явлением, если не патогномоничным. Часто наблюдаются общие симптомы, такие как повышение температуры тела и недомогание. Язвы могут сливаться с образованием крупных язв, часто с образованием решетчатого или ситовидного рубца.

Симптомы и признаки могут варьировать в зависимости от подтипа:

Язвенный (классический) подтип: при этом наиболее распространенном подтипе образуются язвы, как описано выше, наиболее часто на нижних конечностях или туловище, особенно на ягодицах и промежности.

Буллезный (атипичный) подтип: этот менее распространенный подтип часто развивается у больных с гематологическими заболеваниями. Поражения обычно проявляются в виде булл, которые разрываются и становятся поверхностными язвами. Наиболее часто вовлечены руки и лицо.

Пустулезный подтип: этот подтип имеет тенденцию к проявлению во время обострений воспалительного заболевания кишечника. Развиваются болезненные пустулы, окруженные эритемой. Распространенными являются артралгии.

Вегетативный (поверхностная гранулематозная пиодермия) подтип: при этом подтипе развивается одиночная вялая слегка болезненная бляшка или поверхностная язва, чаще всего на голове или шее. Край не подрыт и основание не является некротическим.

Гангренозная пиодермия может также развиваться в других местах, например, вокруг стомы у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (перистоматическая гангренозная пиодермия), на половых органах (генитальная гангренозная пиодермия) или в других, отличных от кожи, местах, таких как кости, роговица, ЦНС, сердце, кишечник, печень, легкие или мышцы (внекожная гангренозная пиодермия).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических признаков и является диагнозом исключения после того, как другие причины изьязвления отвергнуты. Увеличение размеров язвы после хирургической санации указывает на гангренозную пиодермию. Исследование биоптата из очага поражения часто не позволяет установить диагноз, но может дать ценную информацию; в 40% биоптатов из самого типичного края язвы выявляется васкулит с нейтрофилами и фибрином в поверхностных сосудах.

Пациентам с буллезной (атипичной) гангренозной пиодермией требуется мониторинг с помощью периодической клинической оценки и общего анализа крови для своевременного выявления гематологической патологии.

Лечение

Иногда другие противовоспалительные препараты или иммуносупрессанты

Избегать хирургической обработки раны

Заживление раны можно ускорить наложением влагоудерживающих окклюзионных повязок для менее экссудативных бляшек и абсорбирующих повязок для более экссудативных бляшек. Повязок «от мокрого к сухому» следует избегать. Местная терапия высокоактивными кортикостероидами или такролимусом может помочь при поверхностных и начальных поражениях.

При более серьезных проявлениях обычно преднизон в дозе 60-80 мг перорально 1 раз/день является терапией первой линии. Эффективными являются ингибиторы ФНО-альфа (например, инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), особенно у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Циклоспорин в дозе 3 мг/кг перорально 1 раз/день также весьма эффективен, особенно при быстро прогрессирующем заболевании. Также успешно применяли дапсон, азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат, клофазимин, талидомид и микофенолата мофетил. Антибактериальные средства, такие как миноциклин, также применяли при вегетативной (поверхностной) гангренозной пиодермии.

Хирурического лечения избегают из-за риска увеличения очага поражения.

Основные положения

Гангренозная пиодермия часто ассоциируется с системным нарушением и, вероятно, является иммуноопосредованной.

Есть несколько подтипов; язвенный подтип (т.е. некротическое основание и выпуклая фиолетовая граница с подрытыми краями на коже нижней конечности, ягодицах или промежности) является наиболее распространенным.

Диагностируют гангренозную пиодермию по клиническим признакам.

Необходимо оптимизировать уход за раной и избегать хирургической обработки.

Используют активные местные кортикостероиды или такролимус для лечения поражений на начальной стадии, а также системные кортикостероиды, ингибиторы ФНО-альфа или другие противовоспалительные препараты или иммуносупрессанты для лечения более тяжелых проявлений.

Общие терапевтические рекомендации

Гангренозная пиодермия — редкое состояние, и, следовательно, ни одна из рекомендованных терапевтических модальностей не изучалась в крупных рандомизированных испытаниях с плацебо-контролем. Большинство свидетельств эффективности этих терапевтических препаратов при гангренозной пиодермии основывается на ограниченных нерандомизированных исследованиях и отдельных сообщениях.

Очень важно лечить основное системное заболевание, поскольку большинство из них являются серьезными и требуют лечения. Кроме того, лечение любого ассоциированного внутреннего заболевания кишечника приводит к разрешению гангренозной пиодермии.

При гангренозной пиодермии важна также поддерживающая терапия, которая описана ниже.

Уход за раной

Базовой целью ухода за раной при гангренозной пиодермии является создание идеальных условий для содействия ее реэпителизации и закрытию, а специфическая терапия применяется для контроля воспаления, которое приводит к изъязвлению. Эти базовые принципы, касающиеся терапии ран, относятся и к язвам при гангренозной пиодермии.

Проводятся следующие мероприятия:

  • Профилактика и лечение вторичных раневых инфекций, а именно: ежедневная очистка раны стерильными солевыми и антисептическими растворами, герметичные гидроколлоидные повязки, которые защищают рану и обеспечивают кислотную среду, препятствующую росту микробов, постоянное наблюдение за раной для исключения инфекции путем взятия культуры жидкости с поверхности раны и немедленное применение местных и системных антибиотиков при первом признаке инфекции.
  • Санация дна раны: агрессивная хирургическая санация противопоказана при гангренозной пиодермии из-за патергической реакции. Поэтому необходима мягкая санация, которую обычно проводят влажными солевыми компрессами, 0,5% нитратом серебра, жидкостью Бурова, раствором перманганата калия, а также с помощью гидромассажа, гидроколлоидных повязок или гидроактивных гелей.
  • Содействие реэпителизации и закрытию раны: кроме предохранения раны от инфекции, можно также попытаться стимулировать реэпителизацию раны, повышая уровни факторов роста на ее поверхности. Этого можно добиться с помощью герметичных гидроколлоидных повязок, которые концентрируют факторы роста на поверхности раны, а также выращенных в культуре аутотрансплантатов кератиноцитов и расщепленного кожного трансплантата при одновременной специфической иммунотерапии и, кроме того, применением местных препаратов с факторами роста. В недавнем исследовании сообщалось, что использование полученной с помощью методов биотехнологии кожи в качестве вспомогательного мероприятия в ходе иммуносупрессивной терапии циклоспорином ускоряло заживление и уменьшало боль в случае быстро расширяющейся язвы голени. В течение 2 нед. язва зажила на 30-40%, а 100% реэпителизация была достигнута за 6 нед.

Купирование боли

Очаги гангренозной пиодермии очень болезненные и, хотя специфическая терапия ослабляет боль, чаще все-таки нужны немедленные мероприятия по купированию боли. К ним обычно относятся поэтапное применение анальгетиков (парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, опиоидов и их комбинаций), а также специфическая для гангренозной пиодермии гипербарическая оксигенация и, возможно, ципрогептадин.

Другие поддерживающие мероприятия

Они включают лечение анемии вследствие хронического заболевания и контроль над пирексией.

Рекомендуемые методы терапии гангренозной пиодермии

Поскольку гангренозная пиодермия является иммунологическим расстройством, специфическая терапия включает главным образом вещества, которые подавляют или модулируют иммунную систему. При гангренозной пиодермии рекомендуются кортикостероиды, вещества, ингибирующие активность нейтрофилов, иммуносупрессоры и иммуномодуляторы.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Как лечить гангренозную пиодермию» – статья из раздела Дерматология

Гангренозная пиодермия
Гангренозная пиодермия на руках и ногах
Гангренозная пиодермия на ноге больного язвенным колитом.
Специальность Дерматология
Обычное начало 40-е или 50-е годы
Уход Кортикостероиды , циклоспорин , инфликсимаб , канакинумаб

Гангренозная пиодермия — это редкое воспалительное заболевание кожи, при котором болезненные пустулы или узелки превращаются в постепенно разрастающиеся язвы . Гангренозная пиодермия не заразна.

Заболевание было выявлено в 1930 году. От него страдает примерно 1 человек из 100 000 населения. Хотя это может повлиять на людей любого возраста, в основном это влияет на людей в возрасте от 40 до 50 лет.

Содержание

  • 1 Типы
  • 2 Презентация
    • 2.1 Ассоциации
  • 3 причины
  • 4 Диагностика
    • 4.1 Диагностические критерии
  • 5 Лечение
  • 6 См. Также
  • 7 ссылки
  • 8 Внешние ссылки

Гангренозная пиодермия на руках и ногах

Выделяют два основных типа гангренозной пиодермии:

  • «типичная» язвенная форма, которая возникает в ногах
  • «атипичная» форма, которая является более поверхностной и встречается в руках и других частях тела
  • Гангренозная перистомальная пиодермия составляет 15% всех случаев пиодермии.
  • Буллезная гангренозная пиодермия
  • Пустулезная гангренозная пиодермия
  • Вегетативная гангренозная пиодермия

Презентация

Ассоциации

Следующие состояния обычно связаны с гангренозной пиодермией:

  • Воспалительное заболевание кишечника:
    • Язвенный колит
    • болезнь Крона
  • Артриты:
    • Ревматоидный артрит
    • Серонегативный артрит
  • Гематологическое заболевание:
    • Миелоцитарный лейкоз
    • Волосатоклеточный лейкоз
    • Миелофиброз
    • Миелоидная метаплазия
    • Моноклональная гаммопатия
  • Аутовоспалительное заболевание:
    • Пиогенный стерильный артрит и синдром акне ( синдром ПАПА )

Причины

Хотя причина до конца не изучена, считается, что заболевание связано с дисфункцией иммунной системы и, в частности, с неправильным функционированием нейтрофилов . В поддержку иммунной причины используются различные иммунные медиаторы, такие как интерлейкин (IL) -8 , IL-1β , IL-6 , интерферон (IFN) -γ , фактор , стимулирующий колонию гранулоцитов , фактор некроза опухоли альфа , матриксная металлопротеиназа ( Сообщалось , что MMP) -9 , MMP10 и элафин повышены у пациентов с гангренозной пиодермией.

В пользу иммунной причины также свидетельствует тот факт, что по крайней мере половина всех пациентов с гангренозной пиодермией страдает от иммуноопосредованных заболеваний. Например, язвенный колит , ревматоидный артрит и множественная миелома (ММ) связаны с гангренозной пиодермией. Это также может быть частью синдромов, таких как синдром ПАПА .

Отличительным признаком гангренозной пиодермии является патергия , то есть появление новых очагов поражения в местах травм, включая хирургические раны.

Диагностика

Диагностика ПГ является сложной задачей из-за ее вариабельности, клинического совпадения с другими состояниями, ассоциации с несколькими системными заболеваниями и отсутствия определенных гистопатологических или лабораторных данных. Ошибочный диагноз и поздний диагноз — обычное дело. Было показано, что до 39% пациентов, которым изначально был поставлен диагноз ПГ, имеют альтернативный диагноз. В свете этого недавно были разработаны проверенные диагностические критерии гангренозной язвенной пиодермии.

Диагностические критерии

В дополнение к биопсии, демонстрирующей нейтрофильный инфильтрат, пациенты должны иметь по крайней мере 4 второстепенных критерия, чтобы соответствовать диагностическим критериям. Эти критерии основаны на гистологии, анамнезе, клиническом обследовании и лечении.

  • Гистология: исключение инфекции (включая гистологически показанные пятна и культуры тканей)
  • Патергия (язва, возникающая в местах травмы, с язвой, выходящей за пределы области травмы)
  • В личном анамнезе воспалительное заболевание кишечника или воспалительный артрит
  • Папулы, пустулы или пузырьки в анамнезе, которые быстро изъязвлялись
  • Клинический осмотр (или фотографическое свидетельство) периферической эритемы, подрыва границы и болезненности в месте изъязвления
  • Множественные изъязвления (как минимум 1 на передней части голени)
  • Крибриформные рубцы или рубцы в виде «морщинистой бумаги» на участках заживших язв.
  • Уменьшение размера язвы в течение 1 месяца после начала приема иммуносупрессивных препаратов

Терапия первой линии при диссеминированных или локализованных случаях гангренозной пиодермии — это системное лечение кортикостероидами и циклоспорином . Местное применение клобетазола , мупироцина и гентамицина, чередующегося с такролимусом, может быть эффективным. Язвы гангренозной пиодермии демонстрируют патергию , то есть ухудшение в ответ на незначительную травму или хирургическую обработку раны. Следует проявлять особую осторожность при смене повязок, чтобы предотвратить потенциально быстрый рост раны. Многие пациенты по-разному реагируют на разные виды лечения, например, некоторым помогает влажная среда, поэтому лечение следует тщательно оценивать на каждом этапе.

Папулы, которые начинаются как маленькие «носики», можно обработать раствором Дакина, чтобы предотвратить инфекцию, и скопления ран также получают пользу от этого дезинфицирующего средства. Применение Dakins от влажного до сухого может предотвратить распространение внутренней инфекции. Сильный дренаж можно компенсировать повязками Coban. Трансплантация не рекомендуется из-за некроза тканей.

Если они неэффективны, альтернативные терапевтические процедуры включают системное лечение кортикостероидами и микофенолятмофетилом ; микофенолят мофетил и циклоспорин; такролимус; талидомид ; инфликсимаб ; или плазмаферез .

Гангренозная пиодермия на руках и ногах

Гангренозная пиодермия на руках и ногах

Гангренозная пиодермия

Гангренозная пиодермия — быстро прогрессирующее хроническое заболевание неясной этиологии, которое часто приводит к потере трудоспособности. Очаг поражения представляет собой синевато-красную язву неправильной формы, с подрытыми краями и гноящимся некротизированным дном. Гангренозная пиодермия нередко встречается в сочетании с какой-либо внутренней болезнью, в частности с неспецифическим язвенным колитом. Синонимы: pyodermia gangraenosa , молниеносная язвенная пиодермия.

Заболевание начинается внезапно, с появления болезненной пустулы с геморрагическим содержимым или небольшого узла. Возникает на чистой коже или после незначительной травмы.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Сначала: глубокий узел или поверхностная пустула с геморрагическим содержимым (рис. 15-49). Вскрытие элемента приводит к образованию язвы. Края язвы: возвышающиеся, неровные, рыхлые, подрытые, с отверстиями, через которые вытекает гной. Дно язвы: покрыто гнойным или геморрагическим экссудатом, местами — струпом, иногда — грануляционной тканью (рис. 15-50). На дне и на растущих краях язвы иногда появляются новые пустулы. После заживления остается тонкий атрофический, иногда «продырявленный» рубец. Неспецифическая гиперчувствительность (как при болезни Бехчета): новые элементы образуются в месте мелких травм, инъекций,биопсии.

Цвет. Края язвы: темно-красные, багровые, фиолетовые. Вокруг язвы — красный ободок.

Пальпация. Болезненность. Форма. Неправильная. Язвы склонны к периферическому росту. Расположение. Обычно один элемент, реже — группа элементов. Возможно слияние. Локализация. В порядке убывания: ноги, ягодицы, живот, лицо.

Иногда — изъязвление слизистой рта, на- поминающее афтозный стоматит; крупные язвы в полости рта и на конъюнктивах.

Возможно нарушение общего состояния.

Примерно у половины больных сопутствующих заболеваний нет. Остальные страдают болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитом, артритом, парапротеинемиями, миеломной болезнью, лейкозами, хроническим активным гепатитом, болезнью Бехчета.

Дифференциальный диагноз

Крупная язва (язвы)

Симбиотическая гангрена Милани; гангренозная эктима; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; клостридиаль-ные инфекции (газовая гангрена и флегмона); глубокие микозы; амебиаз; бромодер-ма; вегетирующая пузырчатка; гранулема-тоз Вегенера; варикозные язвы.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Патоморфология кожи Изменения не патогномоничны. Инфильтраты из нейтрофилов, формирование абсцесса, некроз.

Клиническая картина и течение заболевания.

Течение и прогноз

Без лечения заболевание длится месяцами и годами. Язвы иногда растут очень быстро, достигая громадных размеров в считанные дни. Заживление идет от центра язвы к периферии. По мере заживления одних язв нередко образуются другие.

Гангренозная пиодермия на руках и ногах

Рисунок 15-49. Гангренозная пиодермия. При первом обращении на кисти были обнаружены три крупных пузыря с геморрагическим содержимым. Потом на указательном п&аьце пузырь прорв&тся и образовалась крупная эрозия с неровными и приподнятыми краями. Характерны гнойно-геморрагический экссудат и поя&аение новых пустул по краям эрозии

Гангренозная пиодермия на руках и ногах

Рисунок 15-50. Гангренозная пиодермия. Громадная язва с приподнятыми рыхлыми подрытыми краями, на дне — гнойно-геморрагический экссудат. Некроз распространяется на подкожную клетчатку. Язва образовалась на месте послеоперационного рубца

Назначают высокие дозы кортикостероидов внутрь или пульс-терапию (преднизолон в/в, 1—2 г/сут). Инъекции триамцинолона в очаг поражения. Эффективны сульфасала-зин, дапсон и циклоспорин (согласно результатам неконтролируемых испытаний).

Сопутствующие заболевания Лечат основное заболевание.

Гангренозная пиодермия на руках и ногахЗаболевания органов пищеварения практически всегда отражаются на кожном покрове в виде высыпаний, покраснений, зуда.

Выявлять причину таких симптомов должен врач, который сможет дифференцировать признаки и с помощью разных диагностических мероприятий поставить корректный диагноз, чтобы назначить эффективное, безопасное лечение.

  • Какой врач лечит кожный зуд?
  • При поражении каких органов возникает кожный зуд?
  • Чем опасен кожный зуд?
  • Какие анализы необходимо сдать при кожном зуде?
  • Какая диета нужна при кожном зуде?
  • О каких заболеваниях говорит кожный зуд?
  • Кожный зуд без видимых причин?
  • Какие паразиты вызывают кожный зуд?
  • Какие микроорганизмы вызывают кожный зуд?
  • Как избавиться от кожного зуда?
  • Нужно ли изолировать пациента с кожным зудом?
  • Кожный зуд при заболеваниях ЖКТ?
  • Какие основные причины кожного зуда?
  • Как отличить аллергический зуд от паразитарного?
  • Как подготовиться к приему дерматолога?
  • Как провериться на кожные заболевания?
  • Какие болезни лечит дерматолог?
  • Какие анализы необходимо сдать у дерматолога?
  • Какую диагностику может провести дерматолог в клинике?
  • Куда обратиться с кожным заболеванием?

Как проявляются заболевания кишечника на коже

О патологиях кишечника сигнализируют следующие симптомы:

  • Гангренозная пиодермия. В этом случае на верхнем слое дермы образуются болезненные язвочки, которые чешутся и вызывают дискомфорт негативно, влияя на качество жизни.
  • Узловая эритема. На фоне воспалительного процесса в подкожно-жировой клетчатке на коже формируются зудящие узелки красного оттенка.
  • Везикулопустулезная экзантема. Этот вид поражения кожи часто проявляется у новорожденных в виде небольших пузырьковых высыпаний в складках кожи, на затылке в области подмышек.
  • Кожный васкулит. Травмы мелких сосудов и клетчатки, которая расположена под кожей, приводят к появлению высыпаний и кожному зуду.

Некорректная работа кишечника также может проявляться прыщами на лице.

  • Дерматолог
  • Зуд при кожных заболеваниях
  • Кожный зуд без проявлений на коже
  • Кожный зуд в паху
  • Кожный зуд на ногах
  • Кожный зуд на руках
  • Кожный зуд на спине
  • Кожный зуд при беременности
  • Кожный зуд при заболеваниях печени
  • Кожный зуд у детей
  • Кожный зуд у пожилых
  • Лечение кожного зуда
  • Ночной кожный зуд
  • Причины кожного зуда

Как проявляются болезни желудка, поджелудочной железы на коже

При заболеваниях желудка и поджелудочной железы возникают воспалительные и дистрофические процессы в районе кожного покрова. Зудящие высыпания – это первый признак панкреатита, также сигналом могут стать дерматит или экзема. Прыщи на лице – симптом желчекаменной болезни.

Также о проблемах со здоровьем говорят сосудистые аневризмы, которые локализуются в области груди, живота. Они пропадают при надавливании и становятся более выраженными в период обострения.

Еще одним признаком являются пятна на лице, которые похожи на кровоподтеки или синяки. Это происходит при сдавливании желчных каналов или нарушении кровообращения в области брюшной полости.

  • Диагностика кожных заболеваний
  • Диагностика кожных заболеваний на дому
  • Диагностика аллергических заболеваний кожи
  • Диагностика бактериальных заболеваний кожи
  • Диагностика вирусных заболеваний кожи
  • Диагностика заболеваний волос
  • Диагностика заболеваний ногтей
  • Диагностика новообразований на коже
  • Соскоб с кожи
  • Пузыри на коже
  • Дерматоскопия
  • Анализы на демодекс
  • Диагностика половых инфекций
  • Анализы на грибы
  • Соскоб с кожи

Как проявляются заболевания печени на кожном покрове

Гангренозная пиодермия на руках и ногахПечень – это важный фильтр человеческого организма, который ежедневно испытывает большие нагрузки. При болезнях этого органа очень часто на коже появляются различные высыпания, предупреждающие о том, что не все в порядке и необходимо обратиться к врачу.

Сосудистые звездочки могут не только говорить об опасных заболеваниях печени, но и появляться при обильном употреблении алкоголя, табакокурении, переедании, переохлаждении. Если элементов много или они в большом количестве сконцентрированы в одном месте, это сигнал о том, что развивается отравление или такие опасные патологии, как цирроз и гепатит.

Сыпь при заболевании печени тоже не редкий признак, который проявляется в виде камедонов, угрей, жировиков в области груди, лица, шеи. Это свидетельствует о некорректной работе протоков и неправильном рационе питания.

  • Высыпания на коже
  • Вызов дерматолога на дом
  • Зуд в уретре
  • Кожный зуд
  • Кожная сыпь
  • Профилактика случайных половых связей
  • Новообразования кожи
  • Пиодермия
  • Розовый лишай
  • Стрептодермия
  • Чесотка
  • Шелушение кожи
  • Грибковые инфекции
  • Кожная инфекция
  • Гной на коже
  • Пузыри на коже
  • Папилломы на крайней плоти
  • Венерические болезни
  • Строение кожи

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector