Дискоординация родовой деятельности

Дискоординация родовой деятельности

  • Матка и яичники
  • Половая система
  • Беременность

1. Общие сведения

В нарушениях родовой деятельности выделяется ряд вариантов и форм, общим свойством которых является гипертонус миометрия (мышечного слоя матки) и рассогласованность, хаотичность, аритмичность родовых сокращений.

К этому приводит «сбой» вегетативной нервной системы в ее взаимодействии с системой нейрогуморальной регуляции, а также снижение контрольной функции ЦНС (эмоциональное перенапряжение, страх родов и т.п.), перевозбуждение гипоталамуса и, возможно, других мозговых и периферических структур. Как следствие, схватки оказываются интенсивными, болезненными, но нецеленаправленными: родовая деятельность фактически очень слаба, и такого рода «неуправляемые роды» нередко приводят к множественным разрывам, травмам плода и другим тяжелым последствиям, даже если объективный риск (в частности, анатомические пропорции таза и плода) был минимальным.

2. Причины

Этиология и патогенез дискоординации родовой деятельности, несмотря на относительную распространенность явления, требуют дальнейших исследований. На сегодняшний день к наиболее вероятным пусковым механизмам относят:

  • эмоциональные и психологические факторы (нервное истощение и напряжение, роды на фоне большого количества проблем, вегетоневрозы и т.п.);
  • врожденные аномалии органов репродуктивной системы;
  • воспалительные процессы и фиброзно-склеротические изменения в нижнем сегменте матки;
  • различные факторы, осложняющие родовые процессы (неправильное предлежание, узкий таз, слишком молодой или поздний для родов возраст и т.п.);
  • разная степень готовности к родам у организмов матери и плода;
  • ятрогенные (обусловленные медицинским вмешательством) факторы, например, избыточная или противопоказанная стимуляция родовой деятельности.

3. Симптомы и диагностика

Как следует из названия, клиническая картина включает рассогласованность сокращений и расслаблений в различных сегментах матки; ее гипертонус; снижение темпов и равномерности родовой деятельности на фоне повышенной интенсивности, спастического характера и болезненности схваток (в некоторых случаях они прекращаются), комплекс вегетативных нарушений. В целом, симптоматика широко варьирует в разных случаях. У некоторых рожениц отмечается олигурия (аномально малые объемы мочеиспускания), слишком медленное раскрытие шейки, нередко за счет ее разрывов из-за непреодолимого спазма мышечных волокон, нарушения кровоснабжения матки и плода (термином «дистоция матки» называют дефицит циркуляции крови и лимфы), преждевременное отхождение вод.

К наиболее частым вегетативным симптомам относят нарушения частоты сердечных сокращений (тахи- или брадикардия), аномальное повышение или понижение артериального давления, побледнение или покраснение кожных покровов, повышение температуры, тошнота, озноб, гипергидроз и т.п.

Различают три степени дискоординации родовой деятельности. Третья, наиболее выраженная, может привести к очень тяжелым и даже фатальным последствиям как для роженицы (разрывы матки, эмболия сосудов амниотической жидкостью, кровотечения), так и для плода (мозговое кровоизлияние, родовые травмы и т.п.).

Дискоординацию родовой деятельности необходимо четко дифференцировать со слабой родовой деятельностью, поскольку клиническая картина иногда очень похожа, однако действия акушера-гинеколога в этих двух случаях должны быть совершенно разными. Чрезвычайно важно тщательно изучить все доступные анамнестические сведения, предродовые показатели (анатомические, биохимические, психологические и т.д.), факторы риска. Необходим также постоянный мониторинг родовой деятельности и отклонений от ее естественного ритма. По показаниям производят специальные исследования (наружная гистерография, кардиотокография и др.).

4. Лечение

Существует множество факторов, которые отягощают акушерско-гинекологический анамнез и в сочетании с признаками дискоординации родовой деятельности становятся показаниями к кесареву сечению. Более того, при некоординированной деятельности матки попытка консервативной коррекции во многих случаях дает парадоксальный (обратный ожидаемому) результат, т.е. лишь усугубляет гипертонус и, в конечном счете, приводит к жизнеугрожающим осложнениям. Иногда прибегают к искусственному торможению родовой деятельности (токолиз) или вскрытию плодного пузыря (амниотомия); назначают сосудорасширяющие средства, спазмолитики, корректоры тканевого метаболизма, препараты профилактики кровотечения и т.д.

Однако решение о вмешательстве принимает только врач, основываясь на всем комплексе диагностических и клинических данных. В наиболее сложных случаях должны присутствовать реаниматолог-анестезиолог, неонатолог, гинеколог-хирург и другие профильные специалисты.

Дискоординированная родовая деятельность: виды, причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Дискоординированная родовая деятельность – патологичекие и опасные сокращения отдельных участков матки, из-за которых нарушается физиологическое течение родов, что повышает вероятность кровотечения и кислородного голодания.

Выделяют разные виды патологий:

  • ассиметричная дискоординация (каждый из участков сокращаются по-своему, обычно ассиметричная дискоординация возникает при миоматозных узлах, после частых абортов и т.д.);
  • гипертонус нижнего сегмента (отсутствует раскрытие шейки матки, сокращения происходят снизу вверх, наблюдаеется при незрелости шейки матки и при неврологических нарушениях);
  • тетанус (сильнейшие судороги, фебрилляция);
  • циркулярная дистоция с формированием патологического контракционного кольца выше шейки матки.

Больная должна находиться под постоянным присмором акушеров-гинекологов, в противном случае возможен даже летальный исход.

Причины

Одной из главных причин, провоцирующих дискоординированную деятельность, является ранее излитие амниотических вод, тазовое предлежание, многоплодие, многоводие с перерастяжением матки, большие размеры будущего ребенка, фетоплацентарная недостаточность, аномалии плаценты и т.д.

Среди гинекологических заболеваний необходимо отметить пороки репродуктивной системы, эндометрит, цервицит, опухоли, цервикальную ригидность, наличие маточного рубца, менструальную дисфункцию, многочисленные аборты.

Из сопутствующих патологий оказывают негативное воздействие ожирение, поражение ЦНС. Не стоит забывать о неправильном применении родостимулирующих средств, несвоевременном вскрытии пузыря, недостаточном обезболивании, грубом проведении манипуляций.

Симптомы

Клинические признаки характеризуются очень болезненными схватками с иррадиацией боли в надлобковую, поясничную область. Пальпаторно обнаруживается неодинаковое напряжение различных отделов.

С помощью многоканальной записи регистрируется асинхронность, аритмичность сокращений. Схватки отмечаются разной интенсивности, длительности, причем тонус повышен. Шеечный канал незрелый, медленно раскрывается. По мере утомления роженицы, родовая активность замедляется или вовсе прекращается.

При нарушении местного кровообращения плод страдает от гипоксии, зачастую возникает кровотечение.

Без оказания своевременной квалифицированной помощи возможны осложнения (гипоксия, асфиксия, атоническое послеродовое кровотечение).

Диагностика

Определение степени тяжести недуга проводится гинекологом путем анализа жалоб женщины, ее общего состояния. При обследовании выявляется отечность, утолщение зева, что подтверждает неготовность родовых путей. Пальпаторно определяется разница напряжения маточных сегментов. Также применяется кардиотокография, которая позволяет оценить сократительную активность.

Лечение

Лечебная тактика зависит от степени дискоординации, состояния беременной. Дискоординация, нижнесегментарный гипертонус требуют электроаналгезии, введение наркоза, спазмолитических препаратов. В случае ухудшения жизненных показателей плода необходимо оперативное родоразрешение.

При тетании необходимо использование акушерского наркоза, прием адреномиметиков. Кесарево сечение, накладывание акушерских щипцов производится исходя из акушерской ситуации.

Если присутствует циркуляторная дистоция, рекомендуются инфузии адреномиметиков для снятия дискоординированной сократимости, антигипоксическая терапия и выполнение оперативного родоразрешения.

К показаниям оперативного родоразрешения относятся предшествующие невынашивания, мертворождения, тазовое предлежание, крупный плод, длительное бесплодие, кардиальная, эндокринная, дыхательная декомпенсация, гестоз, маточная миома.

Профилактика

С целью предупреждения осложнений в процессе родов рекомендуется строгое ведение акушером-гинекологом женщин в положении, входящих в группу риска на протяжении всего срока вынашивания малыша. Кроме того, проводится медикаментозная поддержка, психологическая подготовка, обучение методике расслабления матки.

Под дискоординацией родовой деятельности принято подразумевать отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами.

Частота 1% от общего количества родов.

Предлагается выделять первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.

Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод.

Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.

Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или нижнего сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.

При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.

II стадия дискоординации (спастическая) наступает если не проведено лечение в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений во всех отделах матки, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

Симптомы дискоординированной родовой деятельности

Симптомы данного нарушения родового процесса дифференцируются в зависимости от его вида. Медицине известны 4 типа дискоординированной родовой деятельности:

  • общая дискоординация;
  • гипертонус нижнего сегмента матки;
  • тетанус (тетания) матки;
  • циркулярная дистоция шейки матки.

Однако при любом из перечисленных видов отмечаются следующие проявления нарушения процесса деторождения:

  • боли в низу живота, отдающие в крестец;
  • неравномерное напряжение отделов матки;
  • аритмичность сокращений;
  • повышенный тонус матки;
  • тошнота;
  • тревожное состояние;
  • быстрая утомляемость.

Одна из частых форм аномалий сократительной деятельности матки — патологический прелиминарный период, характеризующийся преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном плоде и отсутствии биологической готовности к родам. Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление.

Лечение дискоординированной родовой деятельности:

Применяются токолитические и спазмолитические средства для снятия родовой деятельности, анальгетики. Если после этого развивается нормальная родовая деятельность и нет осложнений у женщины и ребенка, роды можно закончить через естественные родовые пути. В противном случае применяется оперативное родоразрешение (кесарево сечение). Причиной дискоординации родовой деятельности могут быть те же причины, что и слабой или бурной родовой деятельности. Часто этому способствует неготовность шейки, дистоция шейки и патологические изменения в нижнем отделе матки, нарушения нервно-мышечной передачи. Профилактические меры те же, что применяются для профилактики патологии прелиминарного периода, слабой и бурной родовой деятельности. Роды, протекающие в условиях дискоординированной родовой деятельности, могут завершаться самостоятельно или оперативно. При дискоординации и гипертонусе нижнего сегмента матки проводится электроаналгезия (или электроакупунктура), вводятся спазмолитики, используется акушерский наркоз. При ухудшении со стороны жизнедеятельности плода требуется оперативное родоразрешение. В случае развития тетании матки производится подача акушерского наркоза, назначение α-адреномиметиков. С учетом акушерской ситуации роды могут завершаться кесаревым сечением или извлечением плода акушерскими щипцами. При циркуляторной дистоции показаны инфузия b-адреномиметиков, направленная на снятие дискоординированной родовой деятельности, и оперативное родоразрешение. Одновременно проводится терапия, направленная на предупреждение внутриутробной гипоксии плода. Показаниями к оперативному родоразрешению без попыток скорректировать дискоординированную родовую деятельность могут являться ситуации, когда прошлые беременности заканчивались невынашиванием или мертворождением. Также выбор в пользу кесарева сечения делается при длительном бесплодии в анамнезе матери; сердечно-сосудистых, эндокринных, бронхолегочных заболеваниях; гестозе, миоме матки, тазовом предлежании плода или его крупных размерах; у первородящих старше 30 лет. При гибели плода проводится плодоразрушающая операция, ручное отделение последа с обследованием полости матки.

Профилактика:

Меры по предупреждению дискоординированной родовой деятельности включают ведение беременности у женщин групп риска с повышенным вниманием, соблюдение беременной требуемых установок акушера-гинеколога, обеспечение адекватного обезболивания в родах. Медикаментозная профилактика дискоординированной родовой деятельности необходима юным роженицам и позднородящим женщинам, беременным с отягощенным общесоматическим и акушерско-гинекологическим статусом, структурной неполноценностью матки, фетоплацентарной недостаточностью, многоводием, многоплодием или крупным плодом. Женщинам групп риска по развитию дискоординированной родовой деятельности требуется психопрофилактическая подготовка к родам, обучение приемам мышечного расслабления.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

(гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки)

Эти формы аномалий родовой деятельности имеют различные клинические проявления и названия:

— дистоция шейки матки;

— дискоординация родовой деятельности;

— сокращение матки в виде «песочных часов»;

— гипертоническая дисфункция матки;

— некоординированная деятельность матки;

Причины гипертонической дисфункции матки (дискоординация родовой деятельности):

— нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы;

— патология миометрия и шейки матки;

— наличие механического препятствия в родах;

— чрезмерное перерастяжение матки;

— снижение защитного действия антистрессовой системы;

— нейроэндокринные и соматические заболевания матери, сопровождающиеся гормональными нарушениями;

Основные клинические симптомы, предшествующие дискоординации родовой деятельности (ДРД):

— «незрелая», «недостаточно зрелая» шейка матки при доношенной беременности (38-40 недель), которая остается «незрелой» с началом родовой деятельности;

— наличие патологического прелиминарного периода;

— дородовое излитие вод при плотной, «незрелой» шейке или малом открытии шейки матки;

— повышенный тонус матки до начала родовой деятельности;

— отсутствие прижатия головки плода во входе малого таза;

— матка плотно охватывает плод;

— имеет место маловодие и ХФПН.

— схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности;

— отмечается резкая болезненность схватки (по типу спазма);

— поведение роженицы беспокойное, беспокоят боли в области крестца, в пояснице;

— между схватками матка в достаточной степени не расслабляется;

— замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки;

— изменяется характер раскрытия шейки матки: вместо растяжения – размозжение, разрывы;

— нарушается синхронность продвижения головки, головка долго стоит в каждой плоскости;

— нарушается биомеханизм родов (задний вид, разгибание головки);

— раннее образование родовой опухоли;

— дистоция шейки матки (плотные, толстые, ригидные края шейки матки);

— симптом Шикеля (в схватку плотность шейки возрастает);

— плодные оболочки плотно предлежат к головке, ощущаются как плотные;

— признаки дистресса плода;

— сегментарные сокращения матки – вызывают внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга;

Степени тяжести ДРД:

1. ДРД I степени тяжести

2. ДРД II степени тяжести (спастическая сегментарная дистоция матки)

3. ДРД III степени (спастическая тотальная дистоция матки).

Дискоординация сократительной деятельности матки

(I степени):

— схватки частые, длительные, болезненные;

— структурные изменения шейки матки происходят не постепенно, а то медленно, то слишком быстро;

— напряжение, утолщение краев шейки матки во время схватки;

— плодный пузырь имеет плоскую форму, оболочки плотные.

Дискоординация сократительной деятельности матки

(II степени):

— несмотря на длительную родовую деятельность (8-10 часов), шейка остается плотной, длиной;

— шеечный канал и влагалищная часть шейки имеют неодинаковую длину с разницей в 1-2 см;

— предлежащая часть долго остается под входом в малый таз;

— оболочки натянуты на головке;

— имеется спазм круговой мускулатуры не только в области внутреннего зева, но и в области нижнего сегмента;

— возникает и нарастает отек шейки, влагалища;

— прекращается самостоятельное мочеиспускание;

— повышение тонуса мышц тазового дна, узкое влагалище;

— дистресс плода и его травматизация.

Дискоординация сократительной деятельности матки III степени:

— схватки становятся редкими, короткими, но сохраняется гипертонус миометрия;

— постоянные тупые боли в крестце и пояснице;

— матка плотно охватывает плод;

— напряженный, выпуклый нижний сегмент;

— прогрессирующий дистресс плода;

— суженное влагалище, отечные, толстые края шейки матки;

— снижается степень раскрытия маточного зева;

— определяется выраженная родовая опухоль на головке.

1. Сокращение функционально неполноценного пузыря может привести при ДРД к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

2. Риск развития разрыва матки.

— динамика структурных изменений шейки матки – открытие шейки матки, состояние краев шейки матки, состояние краев маточного зева во время схватки;

— измерение базального тонуса миометрия во время схватки и вне схватки;

— провести дифференциальный диагноз со слабостью родовой деятельности.

Прежде, чем вести роды через естественные родовые пути при ДРД, необходимо составить прогноз родов, предусматривая исходы родов для матери и плода.

Неблагоприятные факторы для ведения родов:

— поздний или юный возраст;

— бесплодие, индуцированная беременность;

— наличие экстрагенитальной патологии;

— гестоз, узкий таз, переношенная беременность;

— образование родовой опухоли при высоком стоянии головки и открытии маточного зева на 4-5 см;

— хроническая гипоксия плода;

— нарушение нормального биомеханизма родов.

При наличии неблагоприятных факторов – кесарево сечение является операцией выбора.

1. Основные компоненты лечения ДРД I степени:

— спазмолитики, анестетики, токолитики,

— Но-шпа 2,0 в/в каждые 3 часа или Баралгин 5 мл в/в или Ганглерон 2 мл в/в

— Промедол 20-40 мг в/в, в/м

— Гинипрал, Алупент, Бреканил: лечебную дозу растворяют в 300 мл 5% растворе глюкозы в/в вводят с 5-8 капель в минуту, увеличивая каждые 15 минут капели на 5-8, максимальная частота 35-40 капель/минуту. Токолиз проводят до полного прекращения родовой деятельности и через 30 минут его прекращают. Перед амниотомией вводят Баралгин 5 мл в/м или Но-шпу 4 мл;

При ДРД в латентную фазу:

— обязательно непрерывный КТГ-контроль;

— при раскрытии маточного зева до 4 см – перидуральная анестезия;

— необходима профилактика кровотечения;

— роды ведут акушер-гинеколог, анестезиолог.

2. Лечение ДРД II степени:

— Седуксен 2 мл в/в или в/м

— однократно применение Морфина 1% раствор 1-2 мл

Дискоординация родовой деятельностиАктуальность. Дискоординация родовой деятельности (ДРД) наблюдается в 1 – 4 % родов. Роды у женщин с ДРД осложняются родовым травматизмом, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, внутриутробной гипоксией плода, перинатальной патологией. ДРД часто ведет к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, ввиду чего развивается гипоксия плода, частота которой в родах составляет 35 %. Частота оперативного родоразрешения при ДРД составляет от 10 до 30 %.

Дефиниция. В настоящее время под дискоординацией родовой деятельности (ДРД) понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки. Формы ДРД разнообразны:

    распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция тела матки);
    отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);
    спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

В зарубежной литературе вообще отсутствует четкая градация аномалий родовой деятельности. Они рассматриваются в рамках широкого термина «dystocia», под которым подразумеваются любые трудности, замедляющие или останавливающие прогрессирование родового акта при родах через естественные родовые пути.

Причины. Известно, что ДРД более чем в 90 % случаев формируется на фоне «незрелой» шейки матки. При ДРД матка, пытаясь любой ценой преодолеть повышенное сопротивление со стороны «незрелой» шейки, проделывает данные этапы в течение одной латентной фазы. Помимо «незрелости» шейки матки также выделяют следующие факторы риска ДРД:

    патологический прелиминарный период (ППП);
    преждевременное излитие вод;
    крупный плод;
    анемия.

Клиника (симптомы ДРД). Несомненным признаком ДРД (в отличие от других видов аномалий родовой деятельности) является базальный гипертонус. Увеличение базального тонуса приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, и появляются первые признаки гипоксии плода, снижается продуктивность схватки, изменяется порог болевой чувствительности.

Согласно данным современных учебников и руководств по акушерству, основными клиническими проявлениями при ДРД являются:

    резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности;
    отсутствие динамики раскрытия шейки матки;
    предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз.

При наружной кардиотокографии регистрируются нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия.

Лечение (коррекция). Разработанные схемы коррекции ДРД направлены в основном на устранение имеющихся ее клинических проявлений. В современной концепции лечения ДРД основное место занимает токолитическая терапия, направленная на устранение дискоординированных сокращений миометрия. Для этой цели используют в основном -адреномиметики в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, которые потенцируют действие друг друга.

С целью терапии ДРД в ряде случаев проводят внутривенное или внутримышечное введение спазмолитиков, холинолитиков, анальгетиков. В то же время назначение данных препаратов является патогенетически необоснованным подходом, так как данные препараты не влияют на сократительную деятельность матки.

Учитывая данные взаимосвязи ДРД с нарушением функционального состояния плода, рекомендуют применять препараты, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровообращения (милдронат, актовегин) и влияющие на окислительно-восстановительные процессы (унитиол, аскорбиновая кислота).

В родах необходимо применение эпидуральной анестезии с целью длительного и максимально полного выключения болевой чувствительности как патогенетически обоснованного подхода к лечению ДРД (при раскрытии маточного зева не менее 4 см).

Несмотря на то, что в настоящее время накоплено достаточное количество научных и практических данных по развитию и коррекции ДРД, применяемые в настоящее время с целью регуляции сократительной деятельности матки -адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики и эпидуральная аналгезия не обеспечивают полного эффекта терапии ДРД, до настоящего времени не сформирован единый подход для ведения беременных с ДРД, и все чаще встает вопрос об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения.

Целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения, если не удается достичь эффекта от лечения ДРД у женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез, аномалии развития половых органов, экстрагенитальные заболевания, а также у первородящих старшего возраста. При появлении признаков нарушения функционального состояния плода на фоне ДРД также показано оперативное родоразрешение.

Профилактика. Немаловажными являются и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития ДРД в родах. Основные мероприятия: подготовка шейки матки (при «зрелой» шейки матки риск развития ДРД снижается в 3 раза); коррекция ППП; профилактика утомления роженицы и профилактика истощения энергетических резервов утеромицитов (т.е. мышечных клеток матки).

(гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки)

Эти формы аномалий родовой деятельности имеют различные клинические проявления и названия:

— дистоция шейки матки;

— дискоординация родовой деятельности;

— сокращение матки в виде «песочных часов»;

— гипертоническая дисфункция матки;

— некоординированная деятельность матки;

Причины гипертонической дисфункции матки (дискоординация родовой деятельности):

— нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы;

— патология миометрия и шейки матки;

— наличие механического препятствия в родах;

— чрезмерное перерастяжение матки;

— снижение защитного действия антистрессовой системы;

— нейроэндокринные и соматические заболевания матери, сопровождающиеся гормональными нарушениями;

Основные клинические симптомы, предшествующие дискоординации родовой деятельности (ДРД):

— «незрелая», «недостаточно зрелая» шейка матки при доношенной беременности (38-40 недель), которая остается «незрелой» с началом родовой деятельности;

— наличие патологического прелиминарного периода;

— дородовое излитие вод при плотной, «незрелой» шейке или малом открытии шейки матки;

— повышенный тонус матки до начала родовой деятельности;

— отсутствие прижатия головки плода во входе малого таза;

— матка плотно охватывает плод;

— имеет место маловодие и ХФПН.

— схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности;

— отмечается резкая болезненность схватки (по типу спазма);

— поведение роженицы беспокойное, беспокоят боли в области крестца, в пояснице;

— между схватками матка в достаточной степени не расслабляется;

— замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки;

— изменяется характер раскрытия шейки матки: вместо растяжения – размозжение, разрывы;

— нарушается синхронность продвижения головки, головка долго стоит в каждой плоскости;

— нарушается биомеханизм родов (задний вид, разгибание головки);

— раннее образование родовой опухоли;

— дистоция шейки матки (плотные, толстые, ригидные края шейки матки);

— симптом Шикеля (в схватку плотность шейки возрастает);

— плодные оболочки плотно предлежат к головке, ощущаются как плотные;

— признаки дистресса плода;

— сегментарные сокращения матки – вызывают внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга;

Степени тяжести ДРД:

1. ДРД I степени тяжести

2. ДРД II степени тяжести (спастическая сегментарная дистоция матки)

3. ДРД III степени (спастическая тотальная дистоция матки).

Дискоординация сократительной деятельности матки

(I степени):

— схватки частые, длительные, болезненные;

— структурные изменения шейки матки происходят не постепенно, а то медленно, то слишком быстро;

— напряжение, утолщение краев шейки матки во время схватки;

— плодный пузырь имеет плоскую форму, оболочки плотные.

Дискоординация сократительной деятельности матки

(II степени):

— несмотря на длительную родовую деятельность (8-10 часов), шейка остается плотной, длиной;

— шеечный канал и влагалищная часть шейки имеют неодинаковую длину с разницей в 1-2 см;

— предлежащая часть долго остается под входом в малый таз;

— оболочки натянуты на головке;

— имеется спазм круговой мускулатуры не только в области внутреннего зева, но и в области нижнего сегмента;

— возникает и нарастает отек шейки, влагалища;

— прекращается самостоятельное мочеиспускание;

— повышение тонуса мышц тазового дна, узкое влагалище;

— дистресс плода и его травматизация.

Дискоординация сократительной деятельности матки III степени:

— схватки становятся редкими, короткими, но сохраняется гипертонус миометрия;

— постоянные тупые боли в крестце и пояснице;

— матка плотно охватывает плод;

— напряженный, выпуклый нижний сегмент;

— прогрессирующий дистресс плода;

— суженное влагалище, отечные, толстые края шейки матки;

— снижается степень раскрытия маточного зева;

— определяется выраженная родовая опухоль на головке.

1. Сокращение функционально неполноценного пузыря может привести при ДРД к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

2. Риск развития разрыва матки.

— динамика структурных изменений шейки матки – открытие шейки матки, состояние краев шейки матки, состояние краев маточного зева во время схватки;

— измерение базального тонуса миометрия во время схватки и вне схватки;

— провести дифференциальный диагноз со слабостью родовой деятельности.

Прежде, чем вести роды через естественные родовые пути при ДРД, необходимо составить прогноз родов, предусматривая исходы родов для матери и плода.

Неблагоприятные факторы для ведения родов:

— поздний или юный возраст;

— бесплодие, индуцированная беременность;

— наличие экстрагенитальной патологии;

— гестоз, узкий таз, переношенная беременность;

— образование родовой опухоли при высоком стоянии головки и открытии маточного зева на 4-5 см;

— хроническая гипоксия плода;

— нарушение нормального биомеханизма родов.

При наличии неблагоприятных факторов – кесарево сечение является операцией выбора.

1. Основные компоненты лечения ДРД I степени:

— спазмолитики, анестетики, токолитики,

— Но-шпа 2,0 в/в каждые 3 часа или Баралгин 5 мл в/в или Ганглерон 2 мл в/в

— Промедол 20-40 мг в/в, в/м

— Гинипрал, Алупент, Бреканил: лечебную дозу растворяют в 300 мл 5% растворе глюкозы в/в вводят с 5-8 капель в минуту, увеличивая каждые 15 минут капели на 5-8, максимальная частота 35-40 капель/минуту. Токолиз проводят до полного прекращения родовой деятельности и через 30 минут его прекращают. Перед амниотомией вводят Баралгин 5 мл в/м или Но-шпу 4 мл;

При ДРД в латентную фазу:

— обязательно непрерывный КТГ-контроль;

— при раскрытии маточного зева до 4 см – перидуральная анестезия;

— необходима профилактика кровотечения;

— роды ведут акушер-гинеколог, анестезиолог.

2. Лечение ДРД II степени:

— Седуксен 2 мл в/в или в/м

— однократно применение Морфина 1% раствор 1-2 мл

Под дискоординацией родовой деятельности принято подразумевать отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами.

Предлагается выделять первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.

Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод.

Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.

Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или ниж-

Дискоординация родовой деятельности

Рис. 53.КТГ при дискоординации родовой деятельности

него сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.

На рис. 53 приведена КТГ при дискоординации родовой деятельности.

При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.

II стадия дискоординации (она называется спастической) наступает при отсутствии лечения таковой в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений мышц матки во всех отделах, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

Лечение дискоординации родовой деятельности

I стадия

1. Рекомендуется начинать с проведения психотерапии, лечебной электроаналгезии, иглорефлексотерапии.

2. Необходимо применять сочетание веществ аналгезирующего действия (промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, метацин, баралгин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 ч на протяжении родов.

3. При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.

4. 2-3 раза на протяжении родов дают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель, усиливающие образование эндогенных простагландинов. Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

II стадия

Она требует быстрой коррекции.

1. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия (апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).

2. При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и анальгетиков проводят амниотомию.

3. Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей сна-отдыха в течение 3-4 ч с премедикацией промедолом, седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

III стадия

Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.

Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков.

Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

· отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);

· сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и другие заболевания)

· акушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки ( родовая опухоль при высоко стоящей головке и открытии 4-5 см.) , крупный плод ( 3800 и более), сужение таза, гестоз, миома матки , рубец на матке.);

· первородящие старше 30 лет;

· отсутствие эффекта от консервативной терапии.

При всех перечисленных факторах риска целесообразно не проводить корригирующую терапию.

Под дискоординацией родовой деятельности принято подразумевать отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами.

Предлагается выделять первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.

Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод.

Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.

Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или ниж-

Дискоординация родовой деятельности

Рис. 53.КТГ при дискоординации родовой деятельности

него сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.

На рис. 53 приведена КТГ при дискоординации родовой деятельности.

При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.

II стадия дискоординации (она называется спастической) наступает при отсутствии лечения таковой в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений мышц матки во всех отделах, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

Лечение дискоординации родовой деятельности

I стадия

1. Рекомендуется начинать с проведения психотерапии, лечебной электроаналгезии, иглорефлексотерапии.

2. Необходимо применять сочетание веществ аналгезирующего действия (промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, метацин, баралгин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 ч на протяжении родов.

3. При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.

4. 2-3 раза на протяжении родов дают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель, усиливающие образование эндогенных простагландинов. Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

II стадия

Она требует быстрой коррекции.

1. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия (апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).

2. При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и анальгетиков проводят амниотомию.

3. Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей сна-отдыха в течение 3-4 ч с премедикацией промедолом, седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

III стадия

Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.

Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков.

Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

· отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);

· сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и другие заболевания)

· акушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки ( родовая опухоль при высоко стоящей головке и открытии 4-5 см.) , крупный плод ( 3800 и более), сужение таза, гестоз, миома матки , рубец на матке.);

· первородящие старше 30 лет;

· отсутствие эффекта от консервативной терапии.

При всех перечисленных факторах риска целесообразно не проводить корригирующую терапию.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector