Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

В этой статье вы узнаете о разновидностях беременности с монохориальной двойней, о рисках, связанных с этим состоянием и о том, как можно помочь женщине сохранить обоих детей.

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Эксперт: профессор акушерства и гинекологии медицинского факультета Левенского университета Бельгии Ян Депрест представил новые данные о ведении монохориальной двойни на XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве.

Организм будущей мамы, ожидающей двойню, испытывает серьезную нагрузку «по всем фронтам», и приспособиться к такой беременности непросто. А когда врач говорит о монохориальной двойне — женщина замечает его настороженность.

Монохориальная двойня: что это такое?

Если у близнецов одна плацента приходится на двоих. Зная, что через эту плаценту обоим детям предстоит питаться все время нахождения в утробе, врач берет беременную на особый контроль. В такой ситуации могут быть осложнения, и их необходимо предусмотреть. Поэтому уже в начале первого триместра состояние беременной тщательно контролируется с помощью УЗИ.

Какие возможны осложнения?

  • синдром анемии-полицитемии;
  • селективная задержка роста плода (одного из двух);
  • синдром обратной артериальной перфузии;
  • фето-фетальный трансфузионный синдром;
  • потеря плода;
  • ранние роды.

Какой бывает монохориальная двойня?

Монохориальная диамниотическая двойня: в этом случае рождаются близнецы. У каждого из них при общей плаценте есть собственный плодный мешочек с околоплодными водами. Этих близнецов называют «однояйцевыми»: они будут однополыми и почти неразличимо похожими.

Монохориальная моноамниотическая двойня: здесь все общее — и плацента, и амниотический пузырь. Эти близнецы — тоже однополые и очень похожие, с одной группой крови и хромосомным набором. Однако такая беременность вызывает большее опасение у врачей, так как между двумя пуповинами могут образовываться узлы, что способно привести к смерти эмбрионов на ранних сроках.

Монохориальная биамниотическая двойня: здесь при общей плаценте у каждого плода есть собственная амниотическая оболочка, а межплодовая перегородка имеет два слоя. Таких детей называют «двойняшки», чаще всего они разнополые и имеют внешнее сходство как у брата с сестрой.

Монохориальная двойня после ЭКО — явление нередкое. Монохориальная диамниотическая, как и дихориальная диамниотическая, встречаются как при подсадке двух, так и при переносе одного эмбриона. В последнем случае на стадии бластоцисты (ранняя стадия развития эмбриона) присутствует не одна, а две внутриклеточных массы. Так рождаются монозиготные генетически идентичные близнецы.

Роды монохориальной двойни

36–38 недель — срок, в который чаще всего появляется двойня, и лишь 10 % близнецов рождаются в срок. Расположение детей в матке может быть различным, и именно от него зависит протекание родового процесса. Еще до родов врач определяет и контролирует взаиморасположение малышей: при этом очень редко, когда оба ребенка лежат поперечно или в тазовом предлежании. Излитие вод у беременной двойней женщины обычно сопровождается не готовой к родам шейкой матки.

Когда кесарево сечение делают срочно?

  • При отслоении плаценты. В процессе родов двойни акушер-гинеколог контролирует, чтобы после первого малыша на свет появился второй ребенок, а не плацента и детское место, без которых второму двойняшке опасно находиться в матке. Если отслоение плаценты все же происходит — матери срочно проводят операцию кесарева сечения.
  • Если один ребенок пережимает пуповину второго.

Как лечат синдромы при монохориальной двойне

Фето-фетальный трансфузионный синдром. Это осложнение врачи считают самым опасным. При этом в плаценте возникают своеобразные «перемычки», которые мешают равномерно распределять ток крови между детьми. Несмотря на то, что один близнец получает больше крови, чем другой, ситуация опасна для обоих. Ведь один становится обескровлен, а другой — еле справляется с повышенной нагрузкой. Если оставить фето-фетальный синдром без лечения — близнецы чаще всего погибают в утробе матери.

Диагностика фето-фетального синдрома проводится на УЗИ со второго триместра беременности — именно начиная с этого срока гестации патология развивается наиболее часто. Затем состояние контролируется на УЗИ через каждые 14 дней.

Диагностированный фето-фетальный синдром всегда завершается внутриутробной операцией: женщину госпитализируют и проводят коагуляцию сосудистых соединений плаценты с помощью лазера под внутривенной или местной анестезией. Это позволяет продлить беременность и сохранить жизнь либо обоим, либо одному близнецу. Мировая статистика показывает, что это возможно в 52-78% случаев.

Комментарий эксперта

Профессор акушерства и гинекологии из Бельгии Ян Депрест одним из первых в мире начал заниматься фетальной хирургией. На XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве он рассказал о том, как хирурги помогают женщине сохранить близнецов при монохориальной двойне:

Чтобы свести риски к минимуму, хирург может использовать лазерную коагуляцию и сделать кровотоки плодов отдельными. Это позволит близнецам выжить, снизить возможность осложнений и продлить беременность на целый месяц. Если аномалии проявляются уже в первом триместре, врачу необходимо принимать ранние решения. К примеру, синдром обратной артериальной перфузии (когда один из близнецов является акардиальным, то есть без сердца, и снабжается кровью через от здорового плода) можно решить только за счет хирургического вмешательства. Другие аномалии встречаются чаще, и они могут развиться не только в первом триместре беременности, но и быть приобретены во время нахождения монохориальных близнецов в матке. Среди таких аномалий следует отметить гидроцефалию и обструкцию, которые способны привести к проблемам как в утробе матери, так и после рождения.

Чтобы предотвратить ранние роды при монохориальной беременности, можно провести чрезкожную терапию (к примеру, радиочастотную аблацию — отторжение части тканей посредством излучения) на раннем этапе беременности.

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Рождение в семье близнецов — это важное событие, но нередко оно омрачается различными осложнениями и патологиями. При вынашивании одновременно нескольких эмбрионов увеличивается риск возникновения неприятных последствий, как для матери, так и ребенка. Фето фетальный синдром считается опасным состоянием, которое диагностируется у монохориальной двойни.

  1. Что это за патология
  2. Причины
  3. Симптомы
  4. Чем опасна
  5. Когда и к какому врачу обратиться
  6. Диагностика

Что это за патология

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Многоплодная беременность считается границей между нормой и патологией. Специалисты разделяют ее на несколько видов по типу плацентарной оболочки и количеству амниотических полостей.

В том случае, если женщина вынашивает дихориальную диамниотическую двойню, то у каждого ребенка имеется своя плацента и амниотическая полость. На свет появляются дети разного пола, или новорожденные, не похожие друг на друга.

При монохориальной диамниотической двойне младенцы растут в отдельных амниотических полостях, но при этом у них одна плацентарная оболочка на двоих. В результате на свет появляются дети одного пола, похожие друг на друга.

Такое патологическое состояние считается клинической картиной развивающейся болезни плаценты. Он диагностируется во время беременности у однояйцевых близнецов и характеризуется неравномерным перетеканием крови по соединительным сосудам от одного младенца к другому.

В результате один из них получает избыточное количество крови, что вызывает повышенную нагрузку на сердце и сосуды. Следствием этого становится смерть ребенка по причине сердечной недостаточности.

В это же время другой плод, наоборот, получает недостаточное количество крови. Это может закончиться его гибелью.

Причины

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Фетоплацентарная трансфузия диагностируется лишь у некоторых младенцев, которые имеют одну плацентарную оболочку. Предположительно, она возникает при делении оплодотворенной яйцеклетки и определении ее структуры с разветвлениями кровеносных сосудов. Считается, что более позднее деление оплодотворенной женской клетки сопровождается серьезными проблемами и возникновением ФФТС.

Обсуждается возможность воздействия слишком позднего разделения близнецов, проблем с кровоснабжением матки и тератогенных факторов. Выяснение точных причин ФФТС осложняется его поздней диагностикой и непредсказуемостью его возникновения.

Симптомы

Фето фетальный трансфузионный синдром не имеет субъективных проявлений и его удается диагностировать лишь при проведении скрининговых ультразвуковых исследований. У женщин с таким нарушением часто отмечается гипертонус детородного органа и иные состояния, которые угрожают выкидышем.

Проведенные исследования допускают, что определенная часть самопроизвольных абортов при вынашивании женщиной сразу нескольких плодов обусловлена фетофетарной трансфузией до ее выявления.

При осложнении женщина может жаловаться на болевые ощущения в области груди и живота. Кроме этого, возможно профузное маточное кровотечение или кровянистые выделения из влагалища. На более позднем сроке свидетельствовать о гибели близнецов может прекращение их движения.

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Чем опасна

Фето фетальный синдром при вынашивании двойни считается одним из самых опасных нарушений. При его возникновении в плаценте между близнецами образуются артериовенозные анастомозы, что вызывает неравномерное распределение кровотока.

Кроме этого, наблюдается сброс крови от одного плода к другому. Иначе говоря, один младенец забирает питательные вещества у другого. При отсутствии эффективной терапии возможен самопроизвольный выкидыш или гибель обоих близнецов в период внутриутробного развития.

У ребенка-реципиента при синдроме плацентарной трансфузии отмечается многоводие и избыточное количество урины. Следствием этого становится развитие различных осложнений и повышенное давление на зев матки, что нередко заканчивается прерыванием беременности либо преждевременным началом родовой деятельности.

У донора практически нарушается процесс мочеобразования, поэтому диагностируется маловодие в плодном пузыре. В случае выживания младенцев высока вероятность различных физических и неврологических нарушений.

При фетофетальном нарушении развитие младенца не нарушается. Основная проблема кроется в плаценте, которая и вызывает появление различных аномалий и проблем. При возникновении синдрома до 26 недели в большинстве случаях младенцы гибнут либо появляются на свет с серьезными патологиями.

При постановке врачом диагноза после 26 недели большинство детей выживают и шансы избежать инвалидности у них высоки.

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Достаточно редким осложнением считается внутриутробная гибель младенца с инфицированием либо мумификацией трупа.

Когда и к какому врачу обратиться

Диагностировать фетофетарную трансфузию удается при проведении будущей матери УЗИ. При вынашивании монохориальной многоплодной беременности ее ставят в группу риска, и она находится под наблюдением врача.

Диагностировать признаки осложнения с помощью УЗИ удается после 16 недели, но в редких ситуациях возможно после 11-12.

Диагностика

Для подтверждения патологического состояния и мониторинга состояния младенцев женщине назначается проведение дополнительных исследований. Они помогают сделать прогноз фетоплацентарной трансфузии и собрать информацию для дальнейшего лечения.

Оценить состояние двойни можно с помощью следующих методов.

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

  1. УЗ-скрининг. Применение такого метода особенно информативно во втором и третьем триместре. С учетом стадии нарушения у одного малыша может диагностироваться многоводие, увеличение размеров мочевого пузыря и различные пороки развития. У близнеца-донора на УЗИ наблюдается маленький размер мочевого пузыря и маловодие.
  2. Ультразвуковая фетометрия. При ФФТС отмечается отставание в росте ребенка-донора. Кроме этого, фетометрические показатели не соответствуют определенному сроку. При ФФТС разница в основных показателях составляет около 20%.

С помощью допплерометрии плода определить патологические изменения кровотока удается с 3 стадии ФФТС при беременности. Эхокардиография дает возможность диагностировать поздние проявления синдрома у близнеца-реципиента.

При отсутствии лечения и регулярного наблюдения у врача прогноз неблагоприятный. В большинстве случаев это приводит к преждевременному началу родовой деятельности либо внутриутробной гибели плода.

К сожалению, профилактика такой патологии не разработана, как и не выяснена точная причина ее развития.

Материал подготовлен
специально для сайта kakrodit.ru
под редакцией врача-диагноста Васильевой О.С.

Костюков К.В., Гладкова К.А., Сакало В.А., Тетруашвили Н.К., Гус А.И., Пырегов А.В., Шмаков Р.Г.

Ключевые слова

Список литературы

1. Braun T., Brauer M., Fuchs I., Czernik C., Dudenhausen J.W., Henrich W., Sarioglu N. Mirror syndrome: a systematic review of fetal associated conditions, maternal presentation and perinatal outcome. Fetal Diagn. Ther. 2010; 27(4): 191-203.

2. Dunn P.M. Dr John Ballantyne (1861–1923): perinatologist extraordinary of Edinburgh. Arch. Dis. Child. 1993; 68: 66-7.

3. Brochot C., Collinet P., Provost N., Subtil D. Mirror syndrome due to parvovirus B19 hydrops complicated by severe maternal pulmonary effusion. Prenat. Diagn. 2006; 26(2): 179-80.

4. Matsubara M., Nakata M., Murata S., Miwa I., Sumie M., Sugino N. Resolution of mirror syndrome after successful fetoscopic laser photocoagulation of communicating placental vessels in severe twin–twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 2008; 28(12): 1167-8.

5. Ordorica S.A., Marks F., Frieden F.J., Hoskins I.A., Young B.K. Aneurysm of the vein of Galen: a new cause for Ballantyne syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990; 162(5): 1166-7.

6. Finamore P.S., Kontopoulos E., Price M., Giannina G., Smulian J.C. Mirror syndrome associated with sacrococcygeal teratoma: a case report. J. Reprod. Med. 2007; 52(3): 225-7.

7. Dorman S.L., Cardwell M.S. Ballantyne syndrome caused by a large placental chorioangioma. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 173(5): 1632-3.

8. Midgley D.Y., Harding K. The Mirror syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000; 88(2): 201-2.

9. Ville Y., de Gayffier A., Brivet F., Leruez M., Marchal P., Morinet F. et al. Fetal-maternal hydrops syndrome in human parvovirus infection. Fetal Diagn. Ther. 1995; 10(3): 204-6.

10. Ambrosini G., Nanhorngue K., Pascoli I., Cester M., Cosmi E. Mirror syndrome due to Coxsackie B virus associated to maternal peripartum cardiomyopathy. J. Perinat. Med. 2008; 36(5): 453-4.

11. Chaoui R., Bollmann R., Hoffmann H., Zienert A., Bartho S. Ebstein anomaly as a rare cause of a non-immunological fetal hydrops: prenatal diagnosis using Doppler echocardiography. Klin. Pädiatr. 1990; 202(3): 173-5.

12. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., ред. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 1122с.

13. Веропотвелян Н.П., Ошовский В.И., Бондаренко А.А., Гладкая О.Н., Усенко Т.В. Редкий случай материнского зеркального синдрома при неиммунной водянке плода, вызванной аномалией сосудов пуповины. Пренатальная диагностика. 2014; 13(4): 339-46.

14. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., ред. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 1200с.

15. Айламазян Э.К., Павлова Н.Г. Изоиммунизация при беременности. СПб.: Издательство Н-Л; 2012.

16. Simpson L.L. Twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208: 3-18.

17. Chmait R.H., Kontopoulos E.V., Korst L.M., Llanes A., Petisco I., Quintero R.A. Stage-based outcomes of 682 consecutive cases of twin-twin transfusion syndrome treated with laser surgery: the USFetus experience. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204(5): 393. e1-6.

18. Prefumo F., Pagani G., Fratelli N., Benigni A., Frusca T. Increased concentrations of antiangiogenic factors in mirror syndrome complicating twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 2010; 30(4): 378-9.

19. Espinoza J., Romero R., Nien J.K., Kusanovic J.P., Richani K., Gomez R. et al. A role of the anti-angiogenic factor sVEGFR-1 in the ‘mirror syndrome’ (Ballantyne’s syndrome). J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2006; 19(10): 607-13.

20. Lobato G., Nakamura-Pereira M. Reversion of the Ballantyne syndrome despite fetal hydrops persistence. Fetal Diagn. Ther. 2008; 24(4): 474-7.

21. Kusanovic J.P., Romero R., Espinoza J., Nien J.K., Kim C.J., Mittal P. et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: an antiangiogenic state? Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198(4): 382. e1-8.

22. Pirhonen J.P., Hartgill T.W. Spontaneous reversal of mirror syndrome in a twin pregnancy after a single fetal death. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004; 116(1): 106-7.

23. Zhao Y., Liu G., Wang J., Yang J., Shen D., Zhang X. Mirror syndrome in a Chinese hospital: diverse causes and maternal fetal features. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26(3): 254-8.

Костюков К.В., Гладкова К.А.

Ключевые слова

Список литературы

1.Denbow M.L., Cox P., Taylor M., Hammal D.M., Fisk N.M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182(2): 417-26.

2.Lewi L., Gucciardo L., Huber A., Jani J., Van Mieghem T., Doné E. et al. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199(5): 511. e1-7.

3.Rausen A.R., Seki M., Strauss L. Twin transfusion syndrome. A review of 19 cases studied at one institution. J. Pediatr. 1965; 66: 613-28.

4.Wenstrom K.D., Tessen J.A., Zlatnik F.J., Sipes S.L. Frequency, distribution, and theoretical mechanisms of hematologic and weight discordance in monochorionic twins. Obste.t Gynecol. 1992; 80(2): 257-61.

5. Habli M., Livingston J., Harmon J., Lim F.Y., Plozin W., Crombleholme T. The outcome of twin-twin transfusion syndrome complicated with placental insufficiency. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199(4): 424. e1-6.

6.Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H., Bornick P.W., Johnson P.K., Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J. Perinatol. 1999; 19(8, Pt1): 550-5.

7.Senat M.V., Deprest J., Boulvain M., Paupe A., Winer N., Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 2004; 351(2): 136-44.

8.Ville Y. Twin-to-twin transfusion syndrome: time to forget the Quintero staging system? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30(7): 924-7.

9.Duncombe G.J., Dickinson J.E., Evans S.F. Perinatal characteristics and outcomes of pregnancies complicated by twin-twin transfusion syndrome. Obstet. Gynecol. 2003; 101(6): 1190-6.

10.Quintero R.A., Dickinson J.E., Morales W.J., Bornick P.W., Bermúdez C., Cincotta R. et al. Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188(5): 1333-40.

11.Taylor M.J., Govender L., Jolly M., Wee L., Fisk N.M.Validation of the Quintero staging system for twin-twin transfusion syndrome. Obstet. Gynecol. 2002; 100(6): 1257-65.

12.Sueters M., Middeldorp J.M., Lopriore E., Oepkes D., Kanhai H.H., Vandenbussche F.P. Timely diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symptoms. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006; 28(5): 659-64.

13.Visintin C., Mugglestone M.A., James D., Kilby M.D.; Guideline Development Group. Antenatal care for twin and triplet pregnancies: summary of NICE guidance. BMJ. 2011; 343: d5714.

14.Lopriore E., Middeldorp J.M., Oepkes D., Kanhai H.H., Walther F.J., Vandenbussche F.P. Twin anemia-polycythemia sequence in two monochorionic twin pairs without oligo-polyhydramnios sequence. Placenta. 2007; 28(1): 47-51.

15.Robyr R., Lewi L., Salomon L.J., Yamamoto M., Bernard J.P., Deprest J., Ville Y. Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 194(3): 796-803.

16.de Villiers S.F., Slaghekke F., Middeldorp J.M., Walther F.J., Oepkes D., Lopriore E. Placental characteristics in monochorionic twins with spontaneous versus post-laser twin anemia–polycythemia sequence. Placenta. 2013; 34(5): 456-9.

17.Zhao D.P., de Villiers S.F., Slaghekke F., Walther F.J., Middeldorp J.M., Oepkes D., Lopriore E. Prevalence, size, number and localization of vascular anastomoses in monochorionic placentas. Placenta. 2013; 34(7): 589-93.

18.Lopriore E., Deprest J., Slaghekke F., Oepkes D., Middeldorp J.M., Vandenbussche F.P., Lewi L. Placental characteristics in monochorionic twins with and without twin anemia- polycythemia sequence. Obstet. Gynecol. 2008; 112(4): 753-8.

19.Slaghekke F., Kist W.J., Oepkes D., Pasman S.A., Middeldorp J.M., Klumper F.J. et al. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 2010; 27(4): 181-90.

20.Lopriore E., Slaghekke F., Oepkes D., Middeldorp J.M., Vandenbussche F.P., Walther F.J. Clinical outcome in neonates with twin anemia-polycythemia sequence. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203(1): 54. e1-5.

21.Lopriore E., Sueters M., Middeldorp J.M., Vandenbussche F.P., Walther F.J. Haemoglobin differences at birth in monochorionic twins without chronic twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 2005; 25(9): 844-50.

Поступила 19.06.2015
Принята в печать 26.06.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Костюков Кирилл Витальевич, к.м.н., врач отделения функциональной и ультразвуковой диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова. Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 214-97-84. E-mail: [email protected]
Гладкова Кристина Александровна, к.м.н., научный сотрудник 2-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова. Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (916) 321-10-07. E-mail: [email protected]

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Однако акушеры, ведущие такую беременность, так не считают.

Наш эксперт – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог Анна Доброва.

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

За двумя зайцами

Разумеется, выносить и родить нескольких малышей возможно, но достаточно трудно. Особенно женщинам в немолодом возрасте и с сопутствующими заболеваниями, а также с отягощённым акушерским анамнезом (замершими беременностями, преждевременными родами и выкидышами в прошлом). К тому же при много-плодной беременности существенно увеличивается риск позднего токсикоза (гестоза), да и ранний токсикоз проходит более мучительно. Поэтому лучше не переоценивать свои возможности и самим не провоцировать развитие много-плодной беременности.

А для этого нужно стараться избегать всех факторов, которые этому способствуют. Например, быть осторожнее со стимуляцией овуляции. Это значит, что такую процедуру следует производить только в надёжном месте, по всем правилам и исключительно по показаниям. Также опасно соглашаться на подсадку нескольких эмбрионов при ЭКО.

Близнецы или двойняшки?

Большинство людей знают, что близнецы бывают однояйцевыми и двуяйцевыми. Первые рождаются в результате деления одной и той же яйцеклетки. Они – одного пола и похожи как две капли воды. А вторые, что из разных яйцеклеток, могут быть разнополыми и непохожими. Но для акушера вопросы пола и схожести малышей несущественны, гораздо важнее тип двойни или тройни.

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Самая проблемная двойня – однояйцевая. А по-научному – монохориальная моноамниотическая. Это означает, что детки развиваются в одном плодном пузыре, и на всех – одна плацента. Опасность такой беременности – в высоком риске развития синдрома фетофетальной трансфузии, при которой возникает плацентарная недостаточность. При этом осложнении отношения в паре (или в тройне) строятся по принципу донора и реципиента, то есть один из малышей живёт и питается за счёт другого. В этом случае невозможны роды естественным путём, производится только кесарево сечение. Продлевать такую беременность дольше 34 недель опасно, так как это чревато гибелью одного из детей или рождением одного из них с экстремально малым весом. Существует метод лечения фетофетальной трансфузии. Но он хирургический. Лазером запаивают соединения магистральных сосудов, разделяя плаценту пополам.

Если двойня – монохориальная биамниотическая (одна плацента, но у каждого – свой плодный пузырь), то риск фето-фетальной трансфузии ниже. Обычно такую беременность родоразрешают в 36 недель.

Самая благоприятная двойня – бихориальная биамниотическая. У каждого из таких двойняшек всё своё: и пузырь, и плацента. А если эмбрионы вдобавок изначально прикрепились по разным стенкам матки (например, на передней и задней), то это вообще прекрасно. Такую беременность, если не возникло осложнений, вполне возможно доносить и до 38 недель. Но это максимальный срок, после которого обязательно производятся программированные роды. Будущих мам с двойней госпитализируют не позднее чем за 2 недели до предполагаемого срока родов, которые могут быть как естественными, так и с помощью кесарева сечения. Но процент естественных родов при многоплодной беременности невелик. Тройню самостоятельно вовсе не рожают – возможна только операция.

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Всё будет хорошо!

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Установить наличие многоплодной беременности можно уже на раннем сроке: примерно в 5–6 недель. УЗИ в 10–12 недель может показать, есть или нет у малышей пороки развития, а также помогает установить хориальность (то есть количество плацент). Достоверно посчитать число плацент можно только до 16 недель. Позже это сделать невозможно.

Чтобы всё прошло благополучно, женщине, беременной двойней или тройней, нужно крайне ответственно относиться к своему положению: избегать стрессов, больше отдыхать, следить за питанием, регулярно посещать врача и соблюдать все его рекомендации. Очень важна ранняя постановка на учёт по беременности. Вынашивая сразу трёх малышей, будущая мама должна знать, что ей придётся принимать специальные препараты, поддерживающие беременность, и неоднократно ложиться в стационар на сохранение.

Фето-фетальный трансфузионный синдром – редкое и часто опасное осложнение многоплодной беременности. Фето-фетальный трансфузионный синдром характеризуется неравным распределением плацентарных сосудов между плодами, что приводит к непропорциональному распределению крови между плодами. Это неравномерное распределение крови приводит к проблемам развития обоих плодов.

Фето-фетальный трансфузионный синдром может развиться только в случае беременности идентичными близнецами, когда плоды разделяют одну плаценту. Плацента действует в качестве интерфейса между матерью и близнецами, она также является органом, который несет ответственность за снабжение плодов кровью. Близнецы с фето-фетальным трансфузионным синдромом имеют более высокий уровень смертности, чем близнецы без этого синдрома, особенно если этот синдром возникает на 26 неделе беременности или раньше.

При фето-фетальном трансфузионном синдроме один из развивающихся плодов считается донором, а другой получателем крови. Кровь, как правило, отходит от донора к близнецу-реципиенту. С одной стороны, это приводит к снижению объема крови у близнеца-донора, а с другой – у получателя отмечается избыток крови, это может вызвать сильную нагрузку на сердце близнеца-получателя с последующим развитием сердечной недостаточности.

Фето-фетальный трансфузионный синдром. Причины

О причинах развития этого синдрома почти ничего неизвестно, но многие исследователи считают этот синдром случайным пороком развития плаценты, который не связан с генетикой и факторами окружающей средой. Многие исследователи считают, что развитие этого синдрома будет зависеть от того, как будет расположен каждый плод в плаценте. Согласно этой теории, фето-фетальный трансфузионный синдром может развиться в том случае, когда один из близнецов получит больший доступ к плаценте. Изменения в развитии кровеносных сосудах также могут привести к несбалансированному обмену крови.

Фето-фетальный трансфузионный синдром. Диагностика

Акушеры могут заподозрить фето-фетальный трансфузионный синдром у идентичных близнецов по размерам матки, по разнице в амниотической жидкости или по разным размерам каждого плода.

Фето-фетальный трансфузионный синдром. Лечение

Если фето-фетальный трансфузионный синдром появится в конце беременности, то в этом случае лечение требоваться не будет (чаще всего), но если этот синдром появится на ранних сроках беременности, то лечение будет иметь важное значение для выживания обоих плодов. Регулярным удалением амниотической жидкости от близнеца-получателя можно временно восстановить равновесие в уровнях этой жидкости у обоих близнецов, но этот подход, как правило, рекомендуется выполнять только в легких случаях. Другим методом лечения является септостомия, по ходу проведения этой процедуры врач делает иглой отверстие в мембране, которая разделяет два плода. Это отверстие позволит амниотической жидкости более равномерно распределяться между двумя плодами. Но несмотря на всю свою простоту, септостомию сегодня проводят крайне редко, поскольку эта процедура связана с повышенным риском пуповинного запутывания.

Регулярным амниоцентезом и септостомией можно лечить фето-фетальный трансфузионный синдром путем корректировки уровней амниотической жидкости, но этими методами не получится решить главный вопрос – общая плацента и система кровеносных сосудов, по которым кровь уходит от донора к получателю. В таком случае хирурги могут провести лазерную коагуляцию с применением фиброфетоскопа и лазера. По ходу этой операции проводится закрытие плацентарных сосудов таким образом, что каждый плод будет получать кровь независимо друг от друга. Этот тип операции, как правило, требует только эпидуральной или местной анестезии.

В крайнем случае хирурги могут провести перевязку пуповины одного из близнецов, это неминуемо приведет к остановке сердца плода и к остановке перемещения крови от донора к получателю. Перевязка пуповины проводится только в самых тяжелых случаях, когда один из близнецов находится так близко к смерти, что никакими другими методами сохранить ему жизнь не удастся. В других тяжелых случаях акушерами может быть рекомендовано прекращение беременности.

Плацента играет исключительно важную роль в регуляции взаимодействий между матерью и плодом во время беременности. Нарушения ее структуры и функции лежат в основе развития различных осложнений беременности и родов, а также могут быть причиной как мертворождения, так и гибели матери [1-3]. При этом двуплодная беременность по сравнению с одноплодной характеризуется большей частотой развития преэклампсии, задержки роста плода, дородовых кровотечений, преждевременных родов, мертворождения [4]. По данным D.M. Sherer [5], перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности в 3–7 раз выше по сравнению с одноплодной беременностью в связи с более высокой частотой дородовых осложнений, маточно-плацентарной недостаточностью и преждевременностью родов. Более того, беременность монохориальной двойней характеризуется более высоким риском перинатальных осложнений по сравнению с дихориальной: частота ранних преждевременных родов выше в 2 раза, интранатальной гибели плодов – в 6 раз [6]. При этом большинство осложнений при двуплодной беременности прямо или косвенно связано с поражениями плаценты или пуповины [7].

Целью данной работы явился анализ данных литературы об особенностях строения и патологии плаценты при беременности двойней.

Говоря о двуплодной беременности, прежде всего, следует остановиться на значении зиготности и хориальности. Зигота представляет собой диплоидную (содержащую двойной набор хромосом) клетку, образующуюся в результате слияния сперматозоида с яйцеклеткой. В начале эмбриогенеза она может разделиться на две одинаковые структуры, каждая из которых будет развиваться самостоятельно, и соответственно речь будет идти о монозиготной (однояйцевой) двойне. Монозиготные близнецы всегда одного пола и имеют одинаковые генотипы, хотя могут отличаться по фенотипическим признакам. Дизиготные близнецы формируются в результате оплодотворения двух яйцеклеток. Они имеют различный генотип, поэтому могут быть разнополыми и с разным фенотипом. Соответственно монозиготные двойни составляют порядка 30 %, а дизиготные – около 70 % [8]. К сожалению, в пренатальном периоде исследование зиготности затруднено, поэтому важным моментом для оценки прогноза беременности является определение хориальности.

Хориальность зависит от наличия и особенностей строения межплодной перегородки. Двузиготная двойня характеризуется наличием двух плацент и четырехслойной перегородки (два амниона и два хориона), то есть речь идет о дихориальности. В случае монозиготной двойни хориальность зависит от времени разделения зиготы. Если разделение зиготы произошло в первые 3 суток с момента оплодотворения (до формирования внутреннего клеточного слоя и изменения клеток наружного слоя яйцеклетки), то каждый из плодов будет окружен двумя плодными оболочками и иметь отдельную плаценту. Соответственно речь будет идти о дихориальной диамниотической двойне с формированием двух плацент или одной плаценты в результате их слияния.

При разделении яйцеклетки через 4–9 суток (после формирования внутреннего клеточного слоя и закладки хориона, но отсутствии закладок амниотических оболочек) у плодов будут отдельные амниотические оболочки и общий хорион (плацента). Следовательно, речь идет о монохориальной диамниотической двойне, где каждый из плодов будет окружен собственной амниотической оболочкой при наличии общей плаценты, межплодная оболочка будет представлена двумя слоями амниона, а единственная хорионическая оболочка покрывать их только снаружи. Более позднее разделение (после закладки амниотических оболочек) приводит к развитию монохориальной моноамниотической двойни. Частота ее составляет всего 1 % среди всех монозиготных двоен. Среди монозиготных двоен монохориальные составляют порядка двух третей [8]. Вышеприведенные варианты хориальности определяют различную частоту развития осложнений беременности и плода. Так, средние значения перинатальной смертности при монохориальной двойне составляют порядка 11 %, а при дихориальной двойне – только 5 % [4, 7].

Специфическими осложнениями и поражениями плаценты при двойне считается развитие межсосудистых анастомозов и диссоциированный (дискордантный) рост плодов. В монохориальной плаценте различают три вида таких анастомозов: артерио-артериальные, артерио-венозные и вено-венозные [9]. Артерио-артериальные анастомозы расположены поверхностно и встречаются в 95 % наблюдений монохориальных плацент [10]. При этом частота их составляла 37 % в наблюдениях фето-фетального трасфузионного синдрома и 91 % в случаях его отсутствия (p 25 %

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

В этой статье вы узнаете о разновидностях беременности с монохориальной двойней, о рисках, связанных с этим состоянием и о том, как можно помочь женщине сохранить обоих детей.

Фетофетальный трансфузионный синдром при двойне

Эксперт: профессор акушерства и гинекологии медицинского факультета Левенского университета Бельгии Ян Депрест представил новые данные о ведении монохориальной двойни на XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве.

Организм будущей мамы, ожидающей двойню, испытывает серьезную нагрузку «по всем фронтам», и приспособиться к такой беременности непросто. А когда врач говорит о монохориальной двойне — женщина замечает его настороженность.

Монохориальная двойня: что это такое?

Если у близнецов одна плацента приходится на двоих. Зная, что через эту плаценту обоим детям предстоит питаться все время нахождения в утробе, врач берет беременную на особый контроль. В такой ситуации могут быть осложнения, и их необходимо предусмотреть. Поэтому уже в начале первого триместра состояние беременной тщательно контролируется с помощью УЗИ.

Какие возможны осложнения?

  • синдром анемии-полицитемии;
  • селективная задержка роста плода (одного из двух);
  • синдром обратной артериальной перфузии;
  • фето-фетальный трансфузионный синдром;
  • потеря плода;
  • ранние роды.

Какой бывает монохориальная двойня?

Монохориальная диамниотическая двойня: в этом случае рождаются близнецы. У каждого из них при общей плаценте есть собственный плодный мешочек с околоплодными водами. Этих близнецов называют «однояйцевыми»: они будут однополыми и почти неразличимо похожими.

Монохориальная моноамниотическая двойня: здесь все общее — и плацента, и амниотический пузырь. Эти близнецы — тоже однополые и очень похожие, с одной группой крови и хромосомным набором. Однако такая беременность вызывает большее опасение у врачей, так как между двумя пуповинами могут образовываться узлы, что способно привести к смерти эмбрионов на ранних сроках.

Монохориальная биамниотическая двойня: здесь при общей плаценте у каждого плода есть собственная амниотическая оболочка, а межплодовая перегородка имеет два слоя. Таких детей называют «двойняшки», чаще всего они разнополые и имеют внешнее сходство как у брата с сестрой.

Монохориальная двойня после ЭКО — явление нередкое. Монохориальная диамниотическая, как и дихориальная диамниотическая, встречаются как при подсадке двух, так и при переносе одного эмбриона. В последнем случае на стадии бластоцисты (ранняя стадия развития эмбриона) присутствует не одна, а две внутриклеточных массы. Так рождаются монозиготные генетически идентичные близнецы.

Роды монохориальной двойни

36–38 недель — срок, в который чаще всего появляется двойня, и лишь 10 % близнецов рождаются в срок. Расположение детей в матке может быть различным, и именно от него зависит протекание родового процесса. Еще до родов врач определяет и контролирует взаиморасположение малышей: при этом очень редко, когда оба ребенка лежат поперечно или в тазовом предлежании. Излитие вод у беременной двойней женщины обычно сопровождается не готовой к родам шейкой матки.

Когда кесарево сечение делают срочно?

  • При отслоении плаценты. В процессе родов двойни акушер-гинеколог контролирует, чтобы после первого малыша на свет появился второй ребенок, а не плацента и детское место, без которых второму двойняшке опасно находиться в матке. Если отслоение плаценты все же происходит — матери срочно проводят операцию кесарева сечения.
  • Если один ребенок пережимает пуповину второго.

Как лечат синдромы при монохориальной двойне

Фето-фетальный трансфузионный синдром. Это осложнение врачи считают самым опасным. При этом в плаценте возникают своеобразные «перемычки», которые мешают равномерно распределять ток крови между детьми. Несмотря на то, что один близнец получает больше крови, чем другой, ситуация опасна для обоих. Ведь один становится обескровлен, а другой — еле справляется с повышенной нагрузкой. Если оставить фето-фетальный синдром без лечения — близнецы чаще всего погибают в утробе матери.

Диагностика фето-фетального синдрома проводится на УЗИ со второго триместра беременности — именно начиная с этого срока гестации патология развивается наиболее часто. Затем состояние контролируется на УЗИ через каждые 14 дней.

Диагностированный фето-фетальный синдром всегда завершается внутриутробной операцией: женщину госпитализируют и проводят коагуляцию сосудистых соединений плаценты с помощью лазера под внутривенной или местной анестезией. Это позволяет продлить беременность и сохранить жизнь либо обоим, либо одному близнецу. Мировая статистика показывает, что это возможно в 52-78% случаев.

Комментарий эксперта

Профессор акушерства и гинекологии из Бельгии Ян Депрест одним из первых в мире начал заниматься фетальной хирургией. На XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве он рассказал о том, как хирурги помогают женщине сохранить близнецов при монохориальной двойне:

Чтобы свести риски к минимуму, хирург может использовать лазерную коагуляцию и сделать кровотоки плодов отдельными. Это позволит близнецам выжить, снизить возможность осложнений и продлить беременность на целый месяц. Если аномалии проявляются уже в первом триместре, врачу необходимо принимать ранние решения. К примеру, синдром обратной артериальной перфузии (когда один из близнецов является акардиальным, то есть без сердца, и снабжается кровью через от здорового плода) можно решить только за счет хирургического вмешательства. Другие аномалии встречаются чаще, и они могут развиться не только в первом триместре беременности, но и быть приобретены во время нахождения монохориальных близнецов в матке. Среди таких аномалий следует отметить гидроцефалию и обструкцию, которые способны привести к проблемам как в утробе матери, так и после рождения.

Чтобы предотвратить ранние роды при монохориальной беременности, можно провести чрезкожную терапию (к примеру, радиочастотную аблацию — отторжение части тканей посредством излучения) на раннем этапе беременности.

Фето-фетальный трансфузионный синдром – редкое и часто опасное осложнение многоплодной беременности. Фето-фетальный трансфузионный синдром характеризуется неравным распределением плацентарных сосудов между плодами, что приводит к непропорциональному распределению крови между плодами. Это неравномерное распределение крови приводит к проблемам развития обоих плодов.

Фето-фетальный трансфузионный синдром может развиться только в случае беременности идентичными близнецами, когда плоды разделяют одну плаценту. Плацента действует в качестве интерфейса между матерью и близнецами, она также является органом, который несет ответственность за снабжение плодов кровью. Близнецы с фето-фетальным трансфузионным синдромом имеют более высокий уровень смертности, чем близнецы без этого синдрома, особенно если этот синдром возникает на 26 неделе беременности или раньше.

При фето-фетальном трансфузионном синдроме один из развивающихся плодов считается донором, а другой получателем крови. Кровь, как правило, отходит от донора к близнецу-реципиенту. С одной стороны, это приводит к снижению объема крови у близнеца-донора, а с другой – у получателя отмечается избыток крови, это может вызвать сильную нагрузку на сердце близнеца-получателя с последующим развитием сердечной недостаточности.

Фето-фетальный трансфузионный синдром. Причины

О причинах развития этого синдрома почти ничего неизвестно, но многие исследователи считают этот синдром случайным пороком развития плаценты, который не связан с генетикой и факторами окружающей средой. Многие исследователи считают, что развитие этого синдрома будет зависеть от того, как будет расположен каждый плод в плаценте. Согласно этой теории, фето-фетальный трансфузионный синдром может развиться в том случае, когда один из близнецов получит больший доступ к плаценте. Изменения в развитии кровеносных сосудах также могут привести к несбалансированному обмену крови.

Фето-фетальный трансфузионный синдром. Диагностика

Акушеры могут заподозрить фето-фетальный трансфузионный синдром у идентичных близнецов по размерам матки, по разнице в амниотической жидкости или по разным размерам каждого плода.

Фето-фетальный трансфузионный синдром. Лечение

Если фето-фетальный трансфузионный синдром появится в конце беременности, то в этом случае лечение требоваться не будет (чаще всего), но если этот синдром появится на ранних сроках беременности, то лечение будет иметь важное значение для выживания обоих плодов. Регулярным удалением амниотической жидкости от близнеца-получателя можно временно восстановить равновесие в уровнях этой жидкости у обоих близнецов, но этот подход, как правило, рекомендуется выполнять только в легких случаях. Другим методом лечения является септостомия, по ходу проведения этой процедуры врач делает иглой отверстие в мембране, которая разделяет два плода. Это отверстие позволит амниотической жидкости более равномерно распределяться между двумя плодами. Но несмотря на всю свою простоту, септостомию сегодня проводят крайне редко, поскольку эта процедура связана с повышенным риском пуповинного запутывания.

Регулярным амниоцентезом и септостомией можно лечить фето-фетальный трансфузионный синдром путем корректировки уровней амниотической жидкости, но этими методами не получится решить главный вопрос – общая плацента и система кровеносных сосудов, по которым кровь уходит от донора к получателю. В таком случае хирурги могут провести лазерную коагуляцию с применением фиброфетоскопа и лазера. По ходу этой операции проводится закрытие плацентарных сосудов таким образом, что каждый плод будет получать кровь независимо друг от друга. Этот тип операции, как правило, требует только эпидуральной или местной анестезии.

В крайнем случае хирурги могут провести перевязку пуповины одного из близнецов, это неминуемо приведет к остановке сердца плода и к остановке перемещения крови от донора к получателю. Перевязка пуповины проводится только в самых тяжелых случаях, когда один из близнецов находится так близко к смерти, что никакими другими методами сохранить ему жизнь не удастся. В других тяжелых случаях акушерами может быть рекомендовано прекращение беременности.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector