Свищ пузырнокишечный пузырноматочный уретральный утретропромежностный

Свищи пузырно-кишечные

Патологическое сообщение между мо­чевым пузырем и тем или иным отделом кишечника.

Этиология и патогенез. Пузырно-кишечные свищи обычно образуются при воспалительных или опухолевых заболеваниях толстой, реже тонкой кишки. Воспаленный аппендикс также может вовлечь в процесс мочевой пузырь и явиться причиной формирования фистулы. Причиной подоб­ных свищей могут быть также тазовые абсцессы, которые вскрываются в моче­вой пузырь и кишечник. И, наконец, причиной формирования пузырно-кишечных фистул может явиться хирургическая или огнестрельная травма.

Симптоматика. О пузырно-кишечном свище можно говорить, когда газы или каловые массы попадают в мочевой пузырь. При точечном свище един­ственным его клиническим проявлением может быть плохо поддающийся те­рапии цистит.

Диагностика. В распознавании пузырно-кишечных свищей суще­ственную помощь оказывает цистоскопия. При небольших свищах слизистая оболочка мочевого пузыря в зоне поражения воспалена, отечна, может напо­минать опухоль. Большие диагностические возможности для распознавания таких фистул представляют цистография, ирригоскопия, фистулография с по­мощью катетеризации свищевого хода со стороны мочевого пузыря через цисто­коп, уточняющие не только топографию, но и характер патологического процесса.

Лечение. Пузырно-кишечные свищи редко закрываются самостоятель­но. Такие исходы иногда наблюдаются при свищах после переломов костей таза или огнестрельных ранений. Свищи, возникающие в результате других этиологических факторов, требуют оперативного лечения. Как правило, при­меняют нижнесрединную лапаротомию. Операция дает более благоприятные результаты, когда предварительно отводится кишечное содержимое. Колостомия показана, когда фистула соединяет мочевой пузырь с сигмовидной или прямой кишкой, и помогает ликвидировать воспалительный процесс в зоне фистулы. Для закрытия фистулы нередко требуется резекция кишки в связи со стенозом, множественными дивертикулами или злокачественными новооб­разованиями. После отсепаровки кишки от стенки мочевого пузыря освежают края фистулы, затем дефект пузыря ушивают отдельно хромированными кетгутовыми нитями, стараясь ввернуть слизистую оболочку внутрь. Дрениро­вание мочевого пузыря осуществляют у мужчин, как правило, путем эпицистостомии, а у женщин — по уретре, оставляя постоянный катетер в среднем на 2 нед. В течение этого срока, как правило, наступает полное заживление свища. Дефект в кишке ушивают двухрядными швами: на слизистую оболочку накладывают кетгутовые нити, а на серозную — шелковые. При значительном дефекте в кишке производят ее резекцию с последующим анастомозом конец в конец или бок в бок. Когда поражен нижний отдел прямой кишки, лучше оперировать промежностным доступом, но предварительно произвести эпицистостомию. Если причиной фистулы явился воспаленный аппендикс, ее закры­тие возможно лишь после удаления червеобразного отростка и дренирования мочевого пузыря. Тонкокишечно-пузырные свищи, как правило, требуют ре­зекции части кишки.

Свищ пузырнокишечный пузырноматочный уретральный утретропромежностный

Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и маткой.

Почему возникают пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи встречаются довольно редко и возникают практически исключительно вследствие травмы мочевого пузыря при кесаревом сечении. Ещё одной более редкой причиной данного вида свищей является перфорация матки и ранение мочевого пузыря при выскабливании матки (например, при аборте). Иногда разрыв матки в родах может сочетаться с разрывом мочевого пузыря и приводить к формированию пузырно-маточного свища.

Как проявляются пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи проявляются постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища (по каналу шейки матки моча из матки попадает во влагалище). Самостоятельное мочеиспускание бывает сохранено у больных с небольшими, узкими свищами. У большинства больных с пузырно-маточными свищами вследствие постоянного воздействия мочи на эндометрий (слизистую оболочку матки) развивается аменорея (отсутствие менструаций). Но у больных с сохранённым менструальным циклом возможно появление ещё одного типичного симптома – циклической меноурии – появление примеси крови в моче во время менструации. Это так называемый симптом Юссифа. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. Цистоскопии предпочтительно выполнять во время менструации, когда возможно увидеть поступление крови из матки через свищ в мочевой пузырь. При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода. При исключении пузырно-влагалищного свища и подозрении на пузырно-маточный свищ показано выполнение гистеросальпингографии (метросальпингографии) – рентгенологического метода исследования, при котором через канал шейки матки в полость матки вводят рентген-контрастный препарат. Это исследование позволяет оценить контуры полости матки и канала шейки матки и визуализировать свищевой ход. Большое значение в диагностика пузырно-маточных свищей, оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения и состояния слизистой оболочки матки имеет гистероскопия – визуальное исследование полости матки оптическим инструментом (гистероскоп). В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию. Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-маточного свища относительно устьев мочеточников, так как возможно вовлечение мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-маточного свища.

Как лечить пузырно-маточные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-маточных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и матки. Операции при пузырно-маточных свищах, как и при пузырно-влагалищных свищах, выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом. Наиболее часто операции при пузырно-маточных свищах выполняют абдоминальным доступом, поскольку он обеспечивает широкий доступ к свищу, позволяет оценить состояние матки и шейки матки, решить вопрос о возможности и целесообразности матки и выполнить адекватную гистероррафию (ушивание матки). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Возможна ли беременность после ушивания пузырно-маточного свища?

Беременность после ушивания пузырно-маточного свища возможна, но не ранее, чем через 1,5 – 2 года после операции. За это время рубцовая ткань приобретает максимальную прочность, восстанавливается функция почек, исчезает бактериурия, восстанавливается менструальный цикл. Перед планированием беременности необходимо оценить рубец на матке на предмет его состоятельности. С этой целью обычно выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резоненсную томографию малого таза (МРТ) и гистероскопию. Учитывая риск рецидива свища после естественных родов, родоразрешение пациенток после ушивания пузырно-маточного свища рекомендуют производить кесаревым сечением.

Хирургическое лечение пузырно-маточных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен иметь специализацию гинеколога и уролога, разбираться в акушерских аспектах. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector